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從赤腳醫生到鄉村醫生

改革前，公社的工分制度和合作醫療的集體基金支持赤腳醫生們完成工作（Cheung 1995）。毫不奇怪的，當公社和合作醫療瓦解后，赤腳醫生的數量從1975年的180萬降到1982年的140萬再到1984年的120萬（注十六）（Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993）。家庭聯產承包責任制和農產品價格的提升使得1978年后農業勞動更加有利可圖。因此，許多赤腳醫生把更多的時間花在干農活而不是衛生工作上，并且好多人到鄉鎮企業找工作、或忙于經商或者搬到城里找更高收入的工作（Zhu et al. 1989）。

鄧的改革一個最重要的主題就是重視「專」（專業技能）甚于「紅」（政治態度）（Meisner 1999）。改革中，赤腳醫生被規定要參加測試，通過鑒定的就成為「鄉村醫生」。培訓時間比改革前更長了六個月或更多（Zhu et al. 1989）。提升赤腳醫生的技術確實是必要的，因為人們對更高品質醫療服務的要求增強，而盛行的慢性病的治療也比較復雜。然而現在的訓練更多集中在理論上而非實踐上，更多在臨床和治療上而非預防上（Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985）。許多赤腳醫生希望通過鑒定，因為這意味著可以提升名聲、帶來更高的收入、因而成為國家職工、得到升等或更多的津貼（Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998）。許多鄉村醫生私營開業，因此是利潤導向的。很多報導指出這些現象的存在：開大處方、打不必要的注射劑以及人為的創造醫療需求。結果從業者忽視例如提供預防服務這樣的、獲利少的工作（Young 1989）。總之，使赤腳醫生轉變成鄉村醫生的專業化，以及后來的醫療保健的私有化，已經使赤腳醫生制度原有的創新的精髓丟失——事實上它就是為滿足農民的需求而設計的一個去專業化的、草根階層的醫療保健系統。醫療保健重新被專業醫療工作者所控制。

群眾運動退出醫療衛生工作

衛生事業與群眾運動結合的政策已經很明顯的從國家衛生工作方針中去除了（請見，如，World Bank 1992; Xu 1995）。在毛時代，公社會通過工分制對參加愛國衛生運動的農民予以補貼。現在取消了這種制度，參與衛生運動的農民從數量和參與時間上都明顯地下降了（Sleigh et al. 1998）。各級愛國衛生運動委員會都缺乏號召工人農民參與衛生運動的威信。這問題部分源于資金的短缺以及村、鎮、縣各級衛生單位的不配合。改革之前幫助進行衛生動員的群眾組織，包括婦女聯合會和共青團，政府都不再支持他們開展衛生運動（Cheung 1995）。多數組織在市場改革后都縮編了，結果他們參與衛生群眾運動的能力下降了（注十七）。通過合作提高公共衛生水準的鼓舞人心的氛圍以及為人民服務的意識形態，是毛時代群眾衛生運動成功的一個組成因素，而這些在改革開放后被競爭觀念和「致富光榮」的意識形態所取代了（Sidel 1993;Cheung 1995）。

從中西醫結合到以西醫為主

支持傳統中醫仍然是中國國家衛生方針的一個重要面向（World Bank 1992; Xu 1995）。但相比改革前，很清楚，中醫的作用已經不那么顯著了，醫療越來越依賴于西醫（Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhuet al. 1989）。由于改革的影響，草藥種植園現在不如以前普遍了（New 1982）。許多草藥店鋪關閉了。有關中草藥的研究在地方政府的衛生規劃里是十分次要的（Zhang 1981）。由于公社的解體，不再有集體基金支援組織群眾采集、種植、生產中草藥。以云南省西南部的農村為例，在改革開放前，這些農村所用的藥品有40％到80％是中藥；但是90年代后，80％的藥品依賴西藥（White 1998）。

外國制藥公司與當地醫院勾結，向中國醫藥市場出售大量西藥。中藥的生產相比之下沒有競爭力，逐漸失掉他們的市場份額（China Times 1998）。

重點從鄉村轉移到城市

在毛澤東時代，城鄉之間在醫療資源和衛生設施方面的不平等下降了，特別是在毛澤東1965年6月26日指示發表之后。然而，這個趨勢在鄧的市場改革之后被逆轉了（Henderson 1999）。改革之后，國家醫療衛生預算對城市的投入相比對農村的投入大大提高了（Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998）。政府的醫療衛生資源多被用于培訓高技能的醫療工作者、建設資本密集型的醫療設備和醫院以及購買高價儀器，所有這些都傾向集中于城市地區（Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999）。結果，中央和地方政府對農村地區投入的資源一直在減縮中。城鄉人均醫療費用的差距從1981年的3倍擴大到90年代的5倍（Hillier and Shen 1996）。農村衛生站也經歷了技術人員的嚴重短缺。甚至，他們幾乎沒有人指導也沒有在職培訓（Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995）。

盡管「為工農兵服務」仍然是政府宣傳的一部分，但農民、工人不再是國家醫療衛生體系主要考慮的對象。農民必須自己支付絕大部分的健康維護與促進費用。「鐵飯碗」政策曾經保障了工人的免費醫療和其他福利，現在則被完全廢除了（Leung, 1994; Wong, 1994）。大多數工人不得不支付大部分醫療費用，許多人根本沒有保險。而且，由于中央和地方政府奉行利潤至上的政策，毛時代一直認真保障的工人在工作場所的健康和安全措施也惡化了（Chen and Chan, 1999）。既然醫療和福利有顯著下滑，那么許多農民和工人感到被政府出賣和拋棄就不奇怪了（Weil,1996; Hinton, 1990）。

市場改革對醫療保健投入及其狀況的影響

1978年之后的市場改革給中國帶來了經濟的巨大發展。GDP從改革伊始就以高達9％的速度增長（Liu et al. 1999），人均可支配收入在調整通貨膨脹之后也每年增長6.1％，這個速度至少是美國的3倍（Hsiao and Liu 1996）。然而，經濟的增長沒有給中國人民的衛生保健和健康狀況以相應的改善。盡管共和國醫療支出在1978到1993年間每年以10.9％的速度猛增，這樣的投入卻并未給大多數人的醫療保健帶來改善。全國人口中未加入保險的比例從1981年的29％增加到1993年的79％（World Bank 1997）。沒有醫療保險的人大多數居住在農村。此外，中央和地方政府把衛生資源從農村移到城市的舉動更激化了這個矛盾。

結果，在醫療的可獲性和健康狀況方面，城鄉間的差距逐漸拉大（Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998）。而且，兩大健康保險系統——公保和勞保，雖然僅僅覆蓋了中國人口的15％，他們卻占了醫療衛生經費的2/3（World Bank 1997）。城鄉間的醫療衛生投入的差距愈演愈烈。在最近一次關于貧困縣的調查中，發現30％的村子沒有醫生；28％的農民因為付不起錢不去看病；25％不得不借錢，6％不得不賣掉財產以支付就醫費用（Hsiao and Liu 1996）。另一項在1994年進行的調查表明59％的農村病人拒絕住院，因為他們沒有支付能力，而城市病人則有40％是這樣（Liu et al. 1999）。另外，約30－50％的貧困農民是因為看病花錢而致貧（Hsiao 1995; Liu et al. 1999）。農村和城市里面不同階層之間的醫療可獲性的差距因為收入差距的擴大而擴大了（World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al.1999）。

中國人民改革開放后健康狀況的變化比較復雜。總體的健康狀況是提高了，但是步伐比毛時代大大減緩了。傳染病的發生率減低了，而慢性病發生率則增高了（Liu et al. 1999）。最近的一個研究調查表明，從1975到1992年，2到5歲的兒童身高增長了，但是身高的增長在城鄉之間并不相等（Shen et al. 1996）。其他健康狀況指標事實上是令人擔憂的。盡管經濟增速很快，嬰兒死亡率在80年代早期就停止下降了（World Bank 1997; Liu et al. 1999）。5歲以下孩童死亡率——一個表徵國家健康狀況的可靠指標——的下降在1980年代中期就停滯了。這讓人憂慮，因為在相似經濟增速的國家他們的5歲以下孩童死亡率不會像中國這樣停滯的。一些地區曾出現過意想不到的傳染病爆發（Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995;Hillier and Shen 1996; World Bank 1997）。平均壽命幾乎沒有改變，從1982年的68歲到1993年的69歲（Hsiao andLiu 1996）。

在幾乎每個健康指標上，城市人口都比農村要好，而且差距顯著增大了（Bloom 1998; Liu et al. 1999）。舉例來說，城市嬰兒死亡率自從1980年代早期一直穩步下降，而農村則在90年代嬰兒死亡率卻增加了。事實上，對中國的30個貧困縣的一個調查發現令人難過的傾向：嬰兒死亡率從70年代的50‰上升到80年代末的72‰（Liu et al. 1999）。當不同群體的收入差距無論在城市或鄉村都在擴大時（Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999），兩個地區內部的不同收入階層之間的健康差距也惡化了。

中華人民共和國醫療衛生體制改革的寓意

市場改革前后中國醫療衛生系統的大逆轉，是一個生動的例子，它表明政治、經濟和社會體制的重大變遷對醫療衛生系統的影響有多重大。大多數有關中國醫療衛生系統及其改革的研究，都贊揚改革前公共衛生和醫療保健計畫的設計和有效執行以及當時中國人民健康的改善，而對這樣的體系在改革開放后遭到瓦解感到遺憾。一些研究者警告中國選擇西方醫療模式所潛在的問題，那就是，發展醫療和第3級保健而犧牲公共衛生以及初級和次級保健；把重點放在城市醫療卻犧牲鄉村衛生保健；不斷增加的城鄉之間以及不同收入族群之間的健康不平等；不斷增加的醫療費用；還有像那些按照市場模式、采用西方模式運行醫療衛生系統的工業化國家所面臨的其他種種問題，等等。世界銀行關于中國衛生保健的3個主要研究報告的作者（Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997）就是這種既贊賞中國之前的衛生保健成就又對衛生保健改革發出警告的典型（注十八）。這些作者告誡中國不要追隨西方的、主要依賴醫療與高科技的醫學模式（注十九），不要讓市場的力量控制衛生保健的供給（注二十）。確實，可能是因了世界銀行的建議，或者害怕因為衛生保健的惡化使自己失掉統治的合法性——真正原因還有待考察——從1994年起，中國政府重新發動并鼓勵農村合作醫療系統的建設（Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999）。

中國重建在改革之前發展出來的成功的醫療衛生體系是否可能呢？不太可能，有幾個原因。第一，中國在市場改革下的政治、經濟和社會體制的大逆轉，如前面述及的，破壞了先前的醫療衛生體系的基礎。第二，中國得以建立自己的獨特的醫療衛生系統的另一重要因素是毛的獨立自主的政策所產生的強烈的民族自信。它滲入到人們的意識中，使他們認為中國人可以通過自己的努力鑄造一個獨特的未來。然而，對比鮮明的是，改革之后，盲目崇拜西方的思想再次抬頭，因而削弱了民族自信心（Meisner 1999）。在衛生保健系統，中國終結了嚴格的獨立自主的科技政策，改革剛開始不久就從西方引進醫療技術。此外，在醫務工作者間和政府部門里彌漫著對西方醫療模式的崇拜（Blendon 1981; Sidel and Sidel1983）。而且，中國將很快加入世貿組織（譯者注：已在2003年加入），因而更緊密地納入世界體系中去，這使得中國更加容易受西方影響的沖擊。第3，「為人民服務」和為集體利益努力是毛時代的意識形態準則，而市場的競爭價值觀卻主導了改革后的社會。第四，改革后的衛生保健系統已經在不同地域和階層間制造了巨大的差異，產生了國內外的既得利益集團，他們并且還不斷的從改革后的新體制中榨取利潤。基于上面四大因素的分析，這篇論文不得不引出一個悲觀的結論：沒有另一場社會革命，重建先前毛時代發展出來的醫療衛生體系是不可能的。因此，現有的改革了的、西方模式導向的道路會繼續下去，并決定未來中國醫療衛生體系的發展。