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【江宇按：今年6月26日是毛澤東發(fā)表“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的談話50周年，這一談話以“六二六指示“載入史冊(cè)。

1965年，新中國(guó)已經(jīng)在城市建立了基本醫(yī)療保障制度，但農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況仍然比較突出。而中國(guó)共產(chǎn)黨執(zhí)政之后脫離群眾官僚主義的狀況也日益引起毛澤東的憂慮。在毛澤東眼里，醫(yī)療衛(wèi)生不僅僅是一般的民生工作，而是關(guān)系到黨的宗旨和執(zhí)政方向的重大問題。在發(fā)表626指示之后，他又親自推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設(shè)和赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)。以626指示為起點(diǎn)，大量城市醫(yī)務(wù)工作者來到田間地頭，挽起褲腳，和農(nóng)村群眾同吃同住同勞動(dòng)，形成了血濃于水的魚水深情。赤腳醫(yī)生和農(nóng)村衛(wèi)生員的隊(duì)伍最多時(shí)達(dá)到了500萬，從東南海島到雪域高原，新中國(guó)的土地上，每一個(gè)農(nóng)村都有了自己的赤腳醫(yī)生。到1978年，新中國(guó)的人均預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到68歲，超過了中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。

直到今天，很多老一代的醫(yī)務(wù)工作者，特別是農(nóng)村醫(yī)生，對(duì)六二六指示仍然感到言猶在耳，倍感親切。這是中國(guó)共產(chǎn)黨為人民服務(wù)宗旨的體現(xiàn)，是中國(guó)道路在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)入深水區(qū)，重溫626指示，一定能使今天的人們有所啟迪。

為了紀(jì)念626指示發(fā)表50周年，觀察者網(wǎng)特編發(fā)李玲，陳美霞和江宇等三位學(xué)者的文章。】

6月26日是毛澤東發(fā)表“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的談話50周年，這一談話以“六二六指示“載入史冊(cè)

六月廿六話醫(yī)改

李玲

今天（2010年6月26日）是毛澤東“六二六指示”發(fā)表45周年。我剛參加一個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議回來，國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生變革和發(fā)展的趨勢(shì)與六二六指示不謀而合。

通常地說，“六二六指示”是指1965年6月26日，毛澤東同中南海醫(yī)務(wù)人員的一段談話。（參考毛澤東“六二六”指示的歷史考察）

不過，今天人們對(duì)“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”這一句話。其實(shí)，在這段談話中，毛談到了醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療政策、醫(yī)患關(guān)系等幾個(gè)問題，但正式出版的《建國(guó)以來毛澤東文稿》僅僅收錄了這一句話。這里還有一段緣故，在626指示整整五年之后，1970年6月26日，周恩來曾經(jīng)請(qǐng)示過毛澤東，是否把整理出來的這個(gè)談話全文發(fā)表，而毛澤東的批示是“暫不發(fā)表，將來再說”，（參見《建國(guó)以來毛澤東文稿》第十三冊(cè)“暫不發(fā)表毛澤東關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生工作談話整理稿”），按照毛的性格，這大概是因?yàn)樗麑?duì)當(dāng)時(shí)的農(nóng)村衛(wèi)生工作仍然不滿意吧。

事實(shí)上，“把重點(diǎn)放到農(nóng)村去”雖然傳播廣泛，但這僅僅是“626指示”的一個(gè)方面，甚至不是最主要的方面。在我看來，“626指示”最大的意義在于，他用通俗的語(yǔ)言概括了新中國(guó)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的獨(dú)特路線。這條路線，是符合中國(guó)國(guó)情的，并且無論在歷史上還是世界上都是有獨(dú)創(chuàng)性的。今天我們進(jìn)行的醫(yī)改，仍然需要繼承這條路線。當(dāng)然，在新時(shí)代、新形勢(shì)和新的技術(shù)條件下，這一路線也有一些新的表現(xiàn)形式。

這里，必須首先澄清一些似是而非的方法論。有的人一看到這里，便會(huì)激動(dòng)地質(zhì)問，“難道要回到文革之前，過那種缺醫(yī)少藥的日子？”。這種說法是站不住腳的，其一，新中國(guó)用了30年的時(shí)間把人均壽命從35歲提高到68歲，早在70年代末就達(dá)到了中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平，如果這種成就是在缺醫(yī)少藥的時(shí)代取得的，那么只能說明醫(yī)和藥并非是改善健康的主要因素；其二，不能用刻舟求劍的孤立觀點(diǎn)來看問題，正如今天很多人都信奉以亞當(dāng)斯密為祖師的西方經(jīng)濟(jì)學(xué)，但我們總不至于希望人們回到亞當(dāng)斯密生活的那個(gè)連柴油機(jī)、電燈泡都沒有的年代吧？

“六二六”指示回答了兩個(gè)問題

第一個(gè)問題，用什么辦法維護(hù)健康，也就是，醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的技術(shù)路線問題。毛澤東是這樣論述這個(gè)問題的——

“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對(duì)于一些常見病、多發(fā)病、普遍存在的病，怎樣預(yù)防？怎樣改進(jìn)治療？不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應(yīng)該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應(yīng)該放在群眾最需要解決的問題上去。”

“技術(shù)進(jìn)步”在經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中可能只是一個(gè)抽象的概念，但是在實(shí)際中，技術(shù)進(jìn)步是有不同的路徑的。舉例來說，1960年代中國(guó)的斷肢再植技術(shù)，在國(guó)際上是領(lǐng)先的，中國(guó)是世界上第一個(gè)進(jìn)行手指斷肢再植的國(guó)家。我曾經(jīng)到安徽一個(gè)煤炭城市的中心醫(yī)院調(diào)研，這家醫(yī)院曾經(jīng)是皖北地區(qū)斷肢再植技術(shù)最好的醫(yī)院，但是近些年來，斷肢再植的水平節(jié)節(jié)下降，問其原因，回答是，第一，斷肢再植耗費(fèi)人力多，但需要進(jìn)行斷肢再植的基本是工人農(nóng)民，購(gòu)買力低，不劃算，不如直接截肢；第二，斷肢再植是成熟的技術(shù)活，在科研上價(jià)值不高，不好發(fā)表論文。

看來，醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)進(jìn)步也有一個(gè)“為誰(shuí)服務(wù)”的問題。同一切學(xué)術(shù)領(lǐng)域一樣，醫(yī)療領(lǐng)域的“高精尖”的界定，如果僅僅出于研究者的學(xué)術(shù)興趣，或者出于純粹理論上的挑戰(zhàn)性，或者出于市場(chǎng)的購(gòu)買力，那么技術(shù)進(jìn)步的路徑未必是符合社會(huì)福利最大化的，道理很簡(jiǎn)單，大多數(shù)人的購(gòu)買力，是低于平均水平的；大多數(shù)人的需要，也未必是技術(shù)上最有挑戰(zhàn)性、最容易發(fā)表論文的。但是，健康對(duì)每個(gè)人的價(jià)值是平等的，這個(gè)矛盾，就需要通過配給來解決。

還有一個(gè)因素，那就是健康是一個(gè)社會(huì)問題，健康的決定因素中，醫(yī)療服務(wù)只是一部分，而醫(yī)療專業(yè)人員和其他很多專業(yè)人才一樣，通常偏好更高的技術(shù)，更加強(qiáng)調(diào)利用專業(yè)性的技術(shù)來促進(jìn)健康。從這種思路出發(fā)，必然的結(jié)論就是，要維護(hù)健康，必須不斷地?cái)U(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給；增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫(yī)療成本不斷上升。然而，新中國(guó)頭30年的經(jīng)驗(yàn)給了另一種思路，那就是通過全民預(yù)防、群防群控、大規(guī)模的健康教育、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，把群眾運(yùn)動(dòng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來。這種思路的核心在于，用社會(huì)組織的手段，來替代專業(yè)性的高成本、高技術(shù)投入，實(shí)踐證明是有效的。

如果考慮到中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療理念，醫(yī)療本來就不僅僅是技術(shù)行為，而是社會(huì)行為，中醫(yī)的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會(huì)關(guān)系、家庭生活。這些都說明，醫(yī)療服務(wù)不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴(kuò)大服務(wù)供給的專業(yè)化路線，而是要把專業(yè)服務(wù)和社會(huì)組織結(jié)合起來。626指示之后，大批的赤腳醫(yī)生來到鄉(xiāng)下，他們不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，更是農(nóng)村社會(huì)的組織者，把農(nóng)民組織起來進(jìn)行健康教育、自我保健、衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、心理疏導(dǎo)，許多農(nóng)村的赤腳醫(yī)生，威信比村干部還高，農(nóng)民家里請(qǐng)客以請(qǐng)到赤腳醫(yī)生作陪為榮。這種機(jī)制，彌補(bǔ)了專業(yè)力量的不足，也創(chuàng)造了改善健康的新模式。

今天看來，農(nóng)村最缺的其實(shí)并不是專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)，而是能夠有效提供這些“非專業(yè)醫(yī)療服務(wù)”的組織資源。我曾經(jīng)遇到過一個(gè)東北下崗工人，他對(duì)我說，為啥東北前些年信某邪教的多，就是因?yàn)樯]處看，沒人組織起來鍛煉身體、過集體生活。前不久衛(wèi)生部公布，全國(guó)有1.6億有精神障礙的患者（請(qǐng)注意，并不是一般所說的“精神病”），這么大數(shù)量的群體，僅僅靠專業(yè)性治療是不可能應(yīng)對(duì)的，而且可能邊堵邊漏。解決這類問題，僅僅靠引入資本、擴(kuò)大投入、開放市場(chǎng)是不行的，還是要靠那句老話——組織起來。

第二個(gè)問題，有限的醫(yī)療資源應(yīng)該如何分配。上一個(gè)問題弄清楚之后，再講這個(gè)問題就很清楚了。

還是先說說方法論。經(jīng)常聽到這樣的說法，“醫(yī)改是世界難題，你看到哪個(gè)國(guó)家把醫(yī)療的所有問題都解決了？”。你說英國(guó)好，他說，你看英國(guó)排那么長(zhǎng)的隊(duì)；你說美國(guó)好，他說，美國(guó)也在醫(yī)改啊。

誠(chéng)然，“給所有的人都提供所有的醫(yī)療服務(wù)”，這是任何國(guó)家也做不到的，并且在可預(yù)見的將來也做不到。任何一種制度都能挑出來未滿足的需求，都有缺陷。但是，這并不意味著各種制度之間沒有優(yōu)劣高下之分，也并不意味著我們就該安于現(xiàn)狀。幾害相權(quán)取其輕，問題的關(guān)鍵是，如何充分利用現(xiàn)有的資源，最大限度的提高健康水平。

除了上面講的路線問題之外，最重要的問題就是，有限的資源該如何分配。如果承認(rèn)，人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫(yī)療資源的分配，是不是應(yīng)該遵循如下的原則：

首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域的不同，應(yīng)該享有相同的基本治療；

其次，在基本需求和享受性需求之間，應(yīng)該優(yōu)先滿足基本需求。

第一條，目前已經(jīng)普遍為社會(huì)接受了，但是，第二條被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。舉一個(gè)例子，目前有兩個(gè)人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命，但是會(huì)降低生活質(zhì)量。只有一個(gè)醫(yī)生。如果醫(yī)生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質(zhì)量要降低；如果醫(yī)生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會(huì)死掉。如果是面對(duì)面的比較，我想大家基本都會(huì)同意，這個(gè)醫(yī)生應(yīng)該給窮人服務(wù)，畢竟這是基本需求。但是，在現(xiàn)實(shí)中，畢竟很少有機(jī)會(huì)面對(duì)面的做出這種選擇，而實(shí)際上，我們的許多聽起來很好的制度安排正在進(jìn)行此類選擇。比如，如果醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)完全由購(gòu)買力決定資源分配，那么必然會(huì)存在這樣一個(gè)情況，那就是本來可以給窮人救命的醫(yī)生去給富人看了富貴病。

所以，從“人人生而平等”出發(fā)，一個(gè)最優(yōu)的醫(yī)療制度應(yīng)該滿足這樣的條件，那就是，只要社會(huì)上的基本需求沒有滿足，就應(yīng)該減少提供享受型的高端服務(wù)。因?yàn)樵谶@種情況下，提供基本服務(wù)比提供高端服務(wù)的社會(huì)效益要高。（有人可能要問，基本和高端如何劃分，很簡(jiǎn)單，相對(duì)的）

當(dāng)然，這是一個(gè)理想，并且是幾乎不可能達(dá)到的烏托邦。但是，盡管不能達(dá)到，卻應(yīng)當(dāng)盡量接近。目前西方國(guó)家里，最接近的是英法兩國(guó)了，這兩個(gè)國(guó)家都有一個(gè)專業(yè)委員會(huì)，專門負(fù)責(zé)評(píng)估每種治療的社會(huì)效益，然后把醫(yī)療資源按照社會(huì)效益來分配——只有當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療資源接受嚴(yán)格規(guī)制的情況下，才能實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。所以，英國(guó)有排隊(duì)，這是必然的，因?yàn)橐凑丈鐣?huì)效益來配給，所以要排隊(duì)。

看到上面這個(gè)例子，有人可能會(huì)說“那你擴(kuò)大供給，多培養(yǎng)幾個(gè)醫(yī)生啊”，聽起來似乎也有道理，但是一方面醫(yī)生再多，也不可能包治百病，總會(huì)遇到上面的選擇的，另一方面，不斷擴(kuò)大醫(yī)療供給，社會(huì)總的醫(yī)療費(fèi)用就會(huì)不斷上漲，成為沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。費(fèi)用控制正是各國(guó)醫(yī)改面臨的關(guān)鍵難題。

而626講話之后的一系列政策，可以說把中國(guó)的醫(yī)療制度向這種理想狀態(tài)大大推進(jìn)了一步。一般來說我們不喜歡“絕對(duì)平均主義”，但是從人和人生命平等的角度，醫(yī)療領(lǐng)域的平均主義可能應(yīng)該提倡。那個(gè)時(shí)代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點(diǎn)，那就是實(shí)現(xiàn)了最重要的平等——城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的平等。這在世界歷史上，哪怕是社會(huì)主義國(guó)家中也是少有的。大家都知道，醫(yī)療服務(wù)的邊際收益遞減是很明顯的，農(nóng)村的水平低，所以同樣的服務(wù)，在農(nóng)村的邊際作用比城市要大得多，數(shù)據(jù)也證明當(dāng)時(shí)中國(guó)的人均壽命等健康指標(biāo)在發(fā)展中國(guó)家里遙遙領(lǐng)先。

另外需要提到的是，當(dāng)時(shí)去農(nóng)村的城市醫(yī)務(wù)人員，培養(yǎng)了一大批赤腳醫(yī)生，改革開放之后，農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)開放，各類診所如雨后春筍，其中的醫(yī)生的主力，就是那個(gè)時(shí)候留下的赤腳醫(yī)生，直到今天，這一批人還是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重要力量。印度是二戰(zhàn)以后一直搞市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的國(guó)家，目前千人醫(yī)生數(shù)只有0.5（我們是1.5），如今他們正在學(xué)習(xí)我們那個(gè)時(shí)代的做法，這也就是為什么印度出生的諾貝爾經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮喩淌谡J(rèn)為中國(guó)在醫(yī)療等領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵是要學(xué)學(xué)自己過去的做法。

“六二六”到“保基本、強(qiáng)基層”

今年，醫(yī)改的工作重心確定為“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”了，里面的含義，是十分接近六二六指示的，這是一個(gè)很大的進(jìn)步。

但是，落實(shí)一個(gè)口號(hào)比提出一個(gè)口號(hào)要困難得多。六二六之后，保基本強(qiáng)基層的目標(biāo)能夠順利實(shí)施，是建立在當(dāng)時(shí)的政治經(jīng)濟(jì)條件基礎(chǔ)上的，具體地說，這些條件包括：公平優(yōu)先的執(zhí)政理念、強(qiáng)大的行政能力、健全的基層組織、比較公平的社會(huì)基礎(chǔ)、比較均等的收入分配，現(xiàn)在這些條件已經(jīng)不完全具備了。所以，今天再實(shí)現(xiàn)“保基本、強(qiáng)基層”，難度比那個(gè)時(shí)候要大得多。

但是，話說回來，困難也是機(jī)遇。一個(gè)好的社會(huì)基礎(chǔ)，可以孕育出好的醫(yī)療衛(wèi)生制度；反過來，醫(yī)療衛(wèi)生工作做好了，何嘗不是改造社會(huì)的有力手段呢？

2010.06.26