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把握住這個指導思想，中國的醫療衛生體系建設曾經卓有成效。1978年，世界衛生組織在今天哈薩克斯坦的阿拉木圖召開論壇，發布《阿拉木圖宣言》（Almaty Declaration）推廣當時中國普及初級衛生保健的經驗。

當時，受中國赤腳醫生經驗的鼓舞，世界衛生組織樂觀地認為，全世界到2000年就能夠實現初級衛生保健體系的全覆蓋，但是，這個目標后來顯然沒有實現。于是，世界衛生組織2008年發布年度報告，題目是“初級衛生保健：過去重要，未來更重要”，指出近幾十年來全球衛生體系的三大問題。

上世紀70年代遍布中國鄉村的赤腳醫生  圖源：央視網

第一，以醫院為中心，資源向醫院過度集中。因為專科醫療可以收取更高的醫藥費用，而大范圍的疾病預防與營利目標背道而馳。同時，專科的發展與學術利益密切相關。

第二，醫療衛生體制過于碎片化，呈現以項目為中心的特點。醫療衛生體系作為一種公共基礎設施，具有規模效應和范圍效應。從降低成本、提高公共服務效率的角度看，最好的辦法應該是把多種健康問題整合，讓初級衛生保健的基層醫務人員進行普查。但現狀是，各國政府投入醫療衛生系統的大量經費，往往不是直接用于支付醫生工資和添置硬件設備，而是投入以篩查或治療某種疾病的項目，比如今年篩查女性卵巢癌和子宮癌，明年篩查血管疾病，許多醫藥企業非常樂意出資資助這些項目，因為這樣的項目可以直接和具體的醫療服務產品或藥品掛鉤。商業利益的介入，造成了醫療衛生體系的條塊分割，大大增加了成本，不符合醫療衛生規律。

第三，商業利益和學術利益相交織，這涉及到更高層次的問題。一般的醫生、官員收受回扣、賄賂，這是有形的腐敗，但更高層次的利益輸送，是利用合法的學術渠道去干預醫藥費用的流向。在這次醫藥反腐中，有媒體注意到許多藥企營銷費用畸高，大量營銷費用流向學術會議，就是因為一旦學術領域和醫藥生產流通領域形成了某種利益聯系，就會嚴重影響學術的客觀性，造成醫務人員利用自己的社會影響為具體的企業站臺牟利。應該說，這在西方國家是非常普遍的一個現象，在我們國家也存在，是反腐敗的對象。

世界衛生組織指出的這三個問題，又指向同一個本質，就是醫療服務的商品化。只要有醫療商品化存在，醫療費用就降不下來。現在的很多討論，其實沒有注意到這個問題。

這兩年總是有人說，搞免費醫療是不可能的，因為政府財政承擔不起。凡是從這個角度去看問題的朋友，都沒有看到在現有體制下，看病貴的癥結在于醫療資源的配置非常不合理。在醫療商品化驅動下，我們把過多醫療資源集中到專科環節、晚期治療的環節，在公共衛生屏障方面，本來由初級衛生保健能攔住的很多問題，我們沒有去攔，把大多數病人都推向治療成本更高的中后端，更不用說，在這個過程中還有大量的過度醫療現象。

從我讀研究生開始，十幾年來，向許多專家請教過，如果把完全沒必要的過度醫療剔除掉，整個醫療費用能降下來多少，大家估計的結果，平均約30%，最高的估計是50%。最新數據是，2021年我國衛生總費用約7.6萬億元，其中，政府衛生支出2.1萬億元，占27.4%。社會衛生支出約3.4億元，其中主要是醫療保險，占44.9%。個人現金衛生支出2.1億元，占27.7%。

按此來預測，如果不去反腐敗，只是靜態地看問題，在現有的成本水平上，確實不可能實現免費醫療。但是，如果真的能夠建立新的機制，消滅藥價虛高、過度醫療的問題，從總量上降低30%的衛生總費用，現有的政府和醫保支出完全就可以覆蓋，更加趨近免費醫療。

管理學最基本的原理是利益驅動，拿誰的錢，聽誰指揮。過去醫生主要的收入都來自藥品、檢查的提成，他們只能按照不合理的指揮棒行動。廣大醫務人員對此也非常糾結。很多醫務人員都曾對我說過：我們現在不是給病人打工，我們是在給藥廠和醫療器械廠家打工。糾正這種不合理的機制，廣大醫務人員和患者都是歡迎的。

科工力量：這可能涉及到整個醫療改革的系統工程，您認為，反腐工作在其中處于怎樣的位置？

江宇：這也是很好的問題。我用兩句話打比方：反腐是改革的“必答題”， “先手棋”。

首先，反腐是改革的必答題。醫療改革不可能僅僅靠下文件，如果不去反腐敗的話，是根本改不動的，為什么呢？列寧說過，“幾何公理要是觸犯了人們的利益,那也一定會遭到反駁的”。這些年來，盡管國家出臺大量政策措施，包括要求取消藥品加成、要求醫保通過DRG按病種付費、總額支付等等方式，但是如果利益鏈沒有打破，是很難產生實質效果的。

過去，我們看到腐敗利益盤根錯節，勢力十分強大，在2014年左右，三明醫改試點藥品集采和“兩票制”改革，大幅降低了醫療費用，但正是因為如此，遭到大量的媒體質疑和攻擊，甚至兩會期間，還有一些醫藥行業的代表委員公開抵制藥品和器械的國家集中采購。如果不去打破利益，醫療改革根本改不動。

直到今天，在一些媒體和自媒體上仍然還有抹黑三明醫改的聲音。比如，說什么三明醫改之后，變成了像廉價航空一樣的“廉價醫療”，醫生的收入和公務員差不多，好醫生都流失了，只能吃上便宜的質量差的藥等等。這些聲音完全是指鹿為馬、無中生有、顛倒黑白。有些可能是善意的誤解，但源頭是醫藥利益集團的惡意中傷。

事實上，三明醫改之后，正是因為打破了利益鏈、遏制住了過度醫療，反而能夠集中資源保障真正有需要的患者吃上好藥、享受到大專家的服務。2021年三明市主任醫師平均年薪30.09萬，最高的59.68萬，數倍于當地公務員工資。患者自負的費用降低了，而質量、安全、患者滿意度、醫療服務水平、健康產出，都不僅大幅改善，而且領先于同類地區。（請參見作者撰寫的關于三明醫改的其他文章。江宇:三明醫改,如何在質疑聲中乘風破浪?  觀點|“三明醫改不可復制”是借口）

來源：三明市衛生健康委。

所以，事實證明，必須真正打破腐敗利益鏈，才能真正推動醫改，實現公益性。

第二，反腐是“先手棋”。反腐不是終點，真正的目的是從根源上建構一個合理機制。在醫療反腐敗中，要注意把“關鍵少數”和廣大中青年普通醫務人員區分開來。腐敗主體是藥品和器械流通利益鏈上掌握權力的少數人，盡管不少醫務人員也間接獲益，但這主要是扭曲的制度造成的，對絕大多數醫生來說，這不完全是腐敗的問題。通過反腐敗擠出藥價的水分，有利于改變醫院內部畸形的利益分配格局，讓真正兢兢業業工作的醫務人員獲得合理回報。這樣才能真正鞏固住反腐敗的成果。