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三、醫(yī)保制度要避免“泛福利化”

與城市不同，農(nóng)村是一個(gè)熟人社會(huì)，不患寡而患不均。由于醫(yī)保具有再分配的功能，因此，在進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮到再分配可能引發(fā)的社會(huì)后果。筆者認(rèn)為，當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度出現(xiàn)的問題與前一階段醫(yī)保的“泛福利化”之間存在密切關(guān)系。

我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府主導(dǎo)的社會(huì)政策，本身具有一定的福利性。但這種福利性，從目前大眾的偏好來說，主要是普惠性的福利，而不是特惠性的福利。而所謂醫(yī)保的“泛福利化”，主要指的是醫(yī)保制度對(duì)某些特殊群體的特別照顧。其中，根據(jù)筆者在多地實(shí)地調(diào)查，群眾反映最為強(qiáng)烈的是對(duì)低保戶和貧困戶在醫(yī)保方面的特殊照顧。

這里的照顧，主要是指對(duì)低保戶和貧困戶在看病就診過程中的特殊優(yōu)惠：有些地方是采取在普通參保人報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，增加報(bào)銷比例，比如，一般參保人報(bào)銷70%，低保戶或貧困戶就可以報(bào)銷90%；更多的地方，則是采取了極為粗放的報(bào)銷優(yōu)惠，直接免掉低保戶和貧困戶的所有醫(yī)療費(fèi)用。

低保戶和貧困戶屬于脆弱群體，抵抗疾病的風(fēng)險(xiǎn)能力較差，有關(guān)部門給予這群體特別的照顧，主要是為了防止他們出現(xiàn)“因病致貧”“因病返貧”的悲劇。這個(gè)出發(fā)點(diǎn)是好的，但是，在當(dāng)前我國的醫(yī)改仍然處在深水區(qū)和攻堅(jiān)期的特殊背景下，特別是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性還沒有得到徹底有效破除的背景下，這樣的特殊照顧政策往往“異化”成了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)保資金的機(jī)會(huì)，而被醫(yī)保政策特殊照顧的對(duì)象也變成了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利的工具。

筆者在實(shí)地調(diào)研中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)邀請(qǐng)低保戶、貧困戶住院，并給他們安排很好的住院條件（比如住進(jìn)VIP病房），等到逼近醫(yī)保規(guī)定的住院時(shí)間上限之后，就給他們辦理出院，并送上紅包、電熱毯、營養(yǎng)品等禮物，過一段時(shí)間之后，又邀請(qǐng)他們來住院。而這些受到特殊照顧的人，自然也很有默契。

但是，這些都逃不過老百姓雪亮的眼睛。醫(yī)保制度的聲譽(yù)就這樣每況愈下，可以說是“好心辦成了壞事”，一些群眾想到自己咬著牙交的醫(yī)保錢就這樣被揮霍掉了，失去了對(duì)制度的信任，參保的積極性自然會(huì)受到較大的影響。

從制度上說，醫(yī)保制度、低保制度和脫貧制度，三者應(yīng)該獨(dú)立，不宜過多地捆綁在一起。特別是不能動(dòng)不動(dòng)就讓醫(yī)保制度來兜底。醫(yī)保制度解決醫(yī)療問題，不可能包打天下。低保制度的基本邏輯，是通過給予低保戶相應(yīng)的補(bǔ)助，使他們達(dá)到國家規(guī)定的最低生活水平。既然低保戶已經(jīng)享受了低保制度給予的福利，那么，醫(yī)保制度就不應(yīng)該給他們特殊的照顧。同樣的道理也可以應(yīng)用到脫貧制度上來。既然貧困戶已經(jīng)享受了國家的一系列脫貧政策，那么當(dāng)他們生病就醫(yī)的時(shí)候，就應(yīng)該享受跟普通人同樣的醫(yī)保政策，而不是給他們特別照顧。

目前，因?yàn)獒t(yī)保制度普遍淪為了給低保制度和貧困制度兜底的制度，很多地方出現(xiàn)了一個(gè)非常怪異的現(xiàn)象：大家積極申報(bào)低保戶或貧困戶，目的并不是獲取低保補(bǔ)助或貧困補(bǔ)助，而是為了享受醫(yī)保制度的特殊照顧——免費(fèi)住院。

筆者在實(shí)地調(diào)研中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些群眾在申請(qǐng)低保戶或貧困戶的時(shí)候，甚至主動(dòng)聲明可以放棄低保或貧困的補(bǔ)助，只想要到一個(gè)可以免費(fèi)去醫(yī)院住院的“特權(quán)”。這實(shí)際上是把低保制度、醫(yī)保制度和貧困制度都“異化”了。

值得一提的是，這種醫(yī)保制度的“泛福利化”也造成了醫(yī)保不堪重負(fù)。在當(dāng)前我國還處于小康社會(huì)的階段下，普惠性的社會(huì)政策或社會(huì)福利比較容易被大眾所接受，而特惠性的社會(huì)政策或社會(huì)福利一定要特別慎重，不宜浪漫主義，否則可能是播下龍種卻收獲跳蚤。

四、余論

以上從兩個(gè)方面探討了醫(yī)保制度讓一些群眾“獲得感”不強(qiáng)的表現(xiàn)及其原因。從系統(tǒng)學(xué)的角度來說，醫(yī)保的問題也不完全都是由醫(yī)保制度本身存在的問題導(dǎo)致的。近年來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率的下降，客觀上是給我國正在大力推進(jìn)的新醫(yī)改提出了更高和更緊迫的要求。

當(dāng)前，我國醫(yī)療領(lǐng)域存在的最大問題，仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性沒有得到根本性的改變，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都還在為獲得體面的、與自己的付出相匹配的收入與福利而努力。而一些群眾主動(dòng)選擇“不參保”，從一定程度上反映了群眾的忍耐力正在遞減。

在此背景下，唯有通過進(jìn)一步深化醫(yī)改，特別是要徹底破除醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的逐利性，使之回歸公益性，才有可能從根本上為醫(yī)保制度的良性運(yùn)行提供基礎(chǔ)支撐。當(dāng)然，與此同時(shí)，通過適當(dāng)?shù)卣{(diào)整醫(yī)保政策，使之契合當(dāng)前我國的社會(huì)基礎(chǔ)與群眾偏好，也能夠有助于醫(yī)保制度的效能發(fā)揮。

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