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二、醫(yī)保制度要考慮社會(huì)基礎(chǔ)

所謂社會(huì)基礎(chǔ)，是指在一定的時(shí)空條件下，民眾所具有的相對(duì)穩(wěn)定的觀念、態(tài)度和認(rèn)識(shí)，以及建立在此基礎(chǔ)上的行為。因此，也可以稱為“民情”，或者群眾覺(jué)悟及其行為偏好。筆者認(rèn)為，一些群眾對(duì)醫(yī)保的獲得感不強(qiáng)，正是因?yàn)獒t(yī)保制度沒(méi)有很好地考慮社會(huì)基礎(chǔ)。

當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)基礎(chǔ)是什么？眾所周知，我國(guó)已全面建成了小康社會(huì)。那么，什么是小康社會(huì)呢？以筆者個(gè)人粗淺的理解，所謂小康社會(huì)，就是一個(gè)“人人為我”的觀念能夠被接受，但“我為人人”的觀念還不太能夠被廣泛接受的社會(huì)；如果“我為人人”的觀念也能夠被廣泛接受，那就進(jìn)入“天下為公”的“大同社會(huì)”了。

具體到醫(yī)保層面來(lái)說(shuō)，群眾在考慮是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時(shí)的首要因素是對(duì)于個(gè)人劃不劃算，而不是對(duì)于別人有沒(méi)有幫助。這既是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)得以良性運(yùn)行的基礎(chǔ)，也是小康社會(huì)下被視為合理和正當(dāng)?shù)挠^念及行為。

眾所周知，保險(xiǎn)的基本原理是互助互惠。從長(zhǎng)期來(lái)看，“人人為我”和“我為人人”權(quán)責(zé)是平衡的；但是，從短期來(lái)看，“人人為我”和“我為人人”的人際分布是不均衡的：有些人更多地享受了“人人為我”的好處，而另一些人則更多地承擔(dān)了“我為人人”的責(zé)任。由此，后者便可能因?yàn)楂@得感的不足而導(dǎo)致參保積極性的下降，最終選擇了“不參保”。

當(dāng)前，我國(guó)網(wǎng)絡(luò)輿論對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的效果評(píng)價(jià)呈現(xiàn)兩極分化。其中，贊同的一方大都是從個(gè)人自身或身邊案例出發(fā)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保幫助他們解決了多少問(wèn)題，減輕了多少醫(yī)療負(fù)擔(dān)等；而批評(píng)的一方則強(qiáng)調(diào)自己或身邊之人并沒(méi)有從中受益或者實(shí)質(zhì)性受益。應(yīng)該說(shuō)，兩方的觀點(diǎn)都有一定道理，反映了醫(yī)保效益和責(zé)任“人際分布不均衡”的狀態(tài)。

與商業(yè)醫(yī)保不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是具有鮮明公共性的基本保障，需要盡可能地將更多的群眾納入其中，這就必須對(duì)那些短期內(nèi)承擔(dān)了更多“我為人人”責(zé)任的參保人提供一定的反饋，以提高其對(duì)于醫(yī)保制度的黏性。這就涉及到了我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌的關(guān)系問(wèn)題。

新世紀(jì)初，我國(guó)新農(nóng)合制度建設(shè)之所以能在短期內(nèi)取得快速進(jìn)展，一個(gè)非常重要的經(jīng)驗(yàn)就是兼顧住院和門診，即兼顧了“為人”和“為我”。實(shí)際上，在新農(nóng)合制度早期的設(shè)計(jì)中，由于主要考慮造成群眾“因病致貧”“因病返貧”的大病問(wèn)題，新農(nóng)合制度曾一度只報(bào)銷住院，不報(bào)銷門診。其理由是門診看的是小病，開支也不大，群眾負(fù)擔(dān)得起。但實(shí)踐顯示，這樣的新農(nóng)合制度并不能夠深入人心，難以得到群眾認(rèn)可并在農(nóng)村打開局面。于是，很多地方政府進(jìn)行了政策創(chuàng)新，主要有兩點(diǎn)：一是個(gè)人繳費(fèi)的財(cái)政返還，二是門診個(gè)人賬戶。

先來(lái)看個(gè)人繳費(fèi)的財(cái)政返還制度。

舉個(gè)例子，老百姓個(gè)人交10元，各級(jí)財(cái)政出20元。等籌款完畢，政府再用財(cái)政返還8元，實(shí)際上只交了2元。筆者調(diào)研顯示，很多地方在建立新農(nóng)合制度的初期，為了讓這個(gè)制度很好更快地落地，都采取了財(cái)政返還的激勵(lì)措施。等到農(nóng)民嘗到了新農(nóng)合制度的甜頭，再逐步取消個(gè)人繳費(fèi)的財(cái)政返還，老百姓也能夠接受。

再來(lái)看門診個(gè)人賬戶制度。

新農(nóng)合最初只報(bào)銷住院這樣的大病，不負(fù)責(zé)門診這樣的小病。這樣的制度方案催生出了兩個(gè)現(xiàn)象：一個(gè)是，小病也要求住院，主要是為了能夠有報(bào)銷；另一個(gè)是，一年內(nèi)真正有時(shí)間、有必要去住院的人畢竟占比不大，那些大量的沒(méi)有住院經(jīng)歷的人對(duì)于新農(nóng)合制度沒(méi)有切身的感受，對(duì)制度也不關(guān)心，久而久之覺(jué)得制度不實(shí)惠，于是就不愿意參加。

資料圖來(lái)源：新華網(wǎng)

門診個(gè)人賬戶制度就是要解決后者的獲得感不高的問(wèn)題。具體方式是從醫(yī)保基金中切出一部分資金納入個(gè)人賬戶，且可以逐年滾動(dòng)，相當(dāng)于是屬于個(gè)人的專用資金，可以用于門診報(bào)銷，這里的基本邏輯是“我為我”。這樣的制度設(shè)計(jì)看起來(lái)削弱了醫(yī)保資金池的總量，但卻很受老百姓的歡迎，吸引住了那些可能不參保的群眾，從而保證了新農(nóng)合制度具有較高的覆蓋面和較快的推廣速度。

后來(lái)，因?yàn)閭€(gè)人賬戶沒(méi)有起到互助互惠的功能，各地開始了進(jìn)一步的政策創(chuàng)新，從門診個(gè)人賬戶過(guò)渡到了門診統(tǒng)籌賬戶，形成了雙統(tǒng)籌的格局。

換句話說(shuō)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的一個(gè)鮮明特點(diǎn)是既保大病，同時(shí)兼顧小病。

保大病，是體現(xiàn)醫(yī)保制度的普適性功能，這個(gè)功能可以說(shuō)超越了一切時(shí)空條件的限制。而保小病，則主要是因?yàn)槲覀兊男罗r(nóng)合制度總是在特定的時(shí)空條件下運(yùn)行的，面對(duì)的是有著特定的觀念、認(rèn)識(shí)、覺(jué)悟、態(tài)度和偏好的人，處于特定的社會(huì)階段，這些構(gòu)成了醫(yī)保制度運(yùn)行的社會(huì)基礎(chǔ)。

只保大病，不保小病，看起來(lái)是讓醫(yī)保制度更加純粹了，但也讓醫(yī)保制度脫離了群眾。更何況，保小病也并非毫無(wú)科學(xué)依據(jù)。眾所周知，預(yù)防比治療更重要，新農(nóng)合制度保小病，就是在鼓勵(lì)農(nóng)民一生病就去治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免熬著、拖著，小病變成了大病。一旦變成大病，不僅給個(gè)人增加負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保帶來(lái)負(fù)擔(dān)。因此，保小病有公共衛(wèi)生學(xué)意義。

遺憾的是，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的一些制度創(chuàng)新，對(duì)于門診統(tǒng)籌的重視程度相對(duì)不足。為了能夠更好發(fā)揮醫(yī)保“保大病”的能力，一些政策甚至起到了實(shí)質(zhì)性削弱門診統(tǒng)籌的效果。這是造成一些群眾對(duì)于醫(yī)保制度獲得感不強(qiáng)的一個(gè)重要原因，從而也影響了其參保積極性。

2022年，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院率是16.3%，這就意味著全年每1000個(gè)人里面有大約163人至少有一次住院的經(jīng)歷，這些人當(dāng)然會(huì)為醫(yī)保制度減輕了他們的負(fù)擔(dān)而叫好。但這個(gè)數(shù)據(jù)也意味著有更多的人全年都沒(méi)有享受到一次醫(yī)保對(duì)于大病的優(yōu)惠，如果這些人在門診統(tǒng)籌上的相對(duì)受益也在下降，那么他們對(duì)于醫(yī)保制度的積極性必然也是隨之下降的。

從這個(gè)意義上說(shuō)，一定要重視門診統(tǒng)籌制度的建設(shè)。醫(yī)保制度設(shè)計(jì)要考慮社會(huì)基礎(chǔ)，核心就是要考慮當(dāng)前絕大多數(shù)群眾的觀念、覺(jué)悟和接受能力，要讓更多的參保人有獲得感、參與感。