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近期，有關進口藥原研藥在國內難買的問題引發關注，而最新讓公眾擔憂的是兒童打點滴常用的進口阿奇霉素注射液的“消失”。近年來關于一些外企不再在中國開展原研藥業務的消息從未停止，如界面新聞此前也曾報道過進口原研藥鹽酸氨溴索注射液（商品名：沐舒坦）停止銷售一事。

事實上，的確有越來越多的外企在藥品集中帶量采購（簡稱“集采”）之后調整了企業在華的業務結構，但一些進口藥——包括此次引起話題之一的希舒美以及慢病類產品，例如降糖藥拜糖平（阿卡波糖）——它們雖然在逐漸從公立醫院里減少乃至消失，但依然可以在院外的零售、電商渠道自費購獲。同時，也有越來越多的進口原研藥（文中簡稱“進口藥”）加緊了與高端、私立醫療機構的合作。

在公眾對進口藥“消失”的焦慮背后，也顯示出了對于國產仿制藥療效的不信任。不過，國內在開展藥品集采之前，就已施行了仿制藥質量一致性評價政策，以證明仿制藥產品和原研藥之間，具有藥學等效性和生物等效性。

總的來看，“進口藥消失”這一話題，其現實情況與成因相對復雜，它涉及到國內多年來有關藥政市場的一系列改革調整措施，以及由此產生的市場環境變化。變幻之中，不同利益方的立場和決策都會在不同方面影響到這些進口藥的命運。并且，每一款看似消失的藥品，其“消失“的原因，或者是它們目前在國內的經營情況，都無法一概而論。

集采影響與外資藥企的態度轉變

公眾已經不止一次地叩問“進口藥去哪了”。

從時間上看，公眾對于進口藥越來越難在公立醫院內買到的這一感受，基本出現在國內施行國家藥品集中帶量采購（簡稱“集采”） 政策之后。

國家藥品集采?，是一種由政府牽頭、藥企參與的藥品采購方式，國內首次施行這一政策的時間是2018年。它的核心策略為“以價換量”，一般來說，即參與采購的公立醫院（偶爾也包括公立醫院以外的機構）拿出全年采購量的七成左右份額作為承諾采購量，企業進行競爭性競價。愿意降價的企業將獲得高于過往的銷售量，不愿意降價的企業將失去相當份額的市場，市場由此重新洗牌。

這種采購模式的好處在于，在采購量保持穩定的情況下，大幅降低了采購價格，緩解了各個支付方（醫保與個人）的支付壓力。而從規則上來看，集采是引導“價低者勝”的競賽。它意味著，如果外企愿意降價，且降價幅度超過本土藥企，其產品的市場份額就不會受太大影響。當然，由于需要大幅降價，企業的銷售收入會必然下滑。

外企的進口藥也絕不缺乏積極降價的案例。一個典型的例子是拜耳治療糖尿病的進口藥阿卡波糖（商品名拜唐蘋）。在2020年1月的第二批國家藥品集采中，拜唐蘋報價0.181元/片。這一價格不僅低于中選藥綠葉集團貝希的報價，還基于“同類品種超過最低報價1.8倍即出局”的規則，將華東醫藥的仿制藥卡博平直接逼出局。

相似的案例還有賽諾菲的波立維（硫酸氫氯吡格雷）、禮來的力比泰（培美曲塞二鈉）、阿斯利康的易瑞沙（吉非替尼），這些進口原研藥產品都進行了大幅降價以進入集采。

不過，大幅度降價也對藥企的營收產生了明顯的折損。2020年，拜耳中報顯示，拜唐蘋第二季度營收4000萬歐元，同比降幅約74%；半年銷售金額1.56億歐元，同比下降54.4%。

有鑒于此，許多外企在第三批國家藥品集采中就調整了策略，出現了“自殺式”的報價，即通過高于最高有效申報價的方式來放棄集采中標。例如，阿斯利康的瑞寧得（阿那曲唑）、禮來的再普樂（奧氮平）、默沙東的恩理思（地氯雷他定），報價分別為29.929元/片、18.559元/片、3.782元/片，分別超出最高有效申報價237.9%、100.5%、156.2%。

久而久之，“不跟進降價”的態度在外企中便越來越常見。同時，也存在外企產品愿意降價且希望中標，但沒有拼過國產藥的例子。不論如何，它們共同造成的結果就是，更多的國產仿制藥通過集采入圍了，而外企產品在集采中出局。

據國家醫保局微信公眾號，自2018年首批藥品集中帶量采購（也稱“集采政策”）在11個試點城市實施以來，集采政策已在全國范圍內開展了9個批次，共涉及374個藥品品種；集采中選藥品中，同通用名的仿制藥占絕大比例，前9批集采國產仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個，仿制藥占比超95%。

這樣的占比基本決定了當下的現狀——當一名普通公眾前去公立醫院就醫之時，獲得仿制藥的概率會比獲得原研藥的概率大太多。自2018年11個城市試點集采以來，公立醫療機構就是集采的主體單位。

但也需要指出，除了集采的影響外，外資藥企對于其進口藥品的態度轉變，也受到市場自然變化的影響。

隨著進口藥品專利懸崖的到來，許多外資大藥企意識到，如果僅僅依靠“吃”成熟藥品的紅利，企業的業績增長將難以為繼，轉型創新迫在眉睫。不止是在中國，從全球范圍來看其實更是如此。最近十年內，全球排名前列的大藥企都在進行剝離以普藥為主的成熟藥品資產，向以腫瘤、罕見病、免疫等創新藥進行聚焦，而這種“壯士斷腕”的行為早集采之前便已是明顯趨勢。

如早在2016年9月，基于藥品專利到期與仿制藥質量提高所帶來的壓力，百時美施貴寶中國區裁撤了腫瘤事業部、非處方藥OTC業務團隊以及心血管事業部；2018年年中，輝瑞就宣布對其業務板塊進行重組，重組后的輝瑞分為輝瑞生物制藥、輝瑞普強與消費者保健三大版塊，隨后的2019年5月，輝瑞宣布旗下新組建的業務部門輝瑞普強（Pfizer Upjohn）將落戶上海。輝瑞普強主營業務正是已過專利期的成熟原研藥產品，例如，立普妥、絡活喜、萬艾可等。2020年11月輝瑞普強還與邁藍合并重組為新的仿制藥公司暉致。此后，輝瑞的消費者健康業務還與葛蘭素史克的消費者健康業務合并。

類似的事件還有諾華剝離其仿制藥和生物類似藥部門山德士（Sandoz），宣布時間大約是2020年8月。

并且，外企還存在針對放棄單個原研產品的情況。例如，鹽酸托莫西汀膠囊是一款治療注意缺陷多動障礙（ADHD）的藥物，原研廠商為禮來。在第九批全國藥品集采中，禮來的這一產品沒有中標。隨后，該公司發布了擇思達（鹽酸托莫西汀膠囊）的撤網申請說明顯示。理由是，產品線戰略調整。若是從專利期上看，禮來擇思達的專利早在2017年5月到期。

集采并未堵死進口藥

公立醫院一直是國內公眾解決就醫問題的主要機構。同時，政府部門可通過醫保總額預算額度、醫保考核評價指標體系等方面對醫院是否規范使用中選品種進行制約。目前來看，民營醫院、零售藥店等尚未納入集采考評體系。

但是，要說明的是，盡管外企進口藥因為種種原因在集采中丟標，也并不意味這類產品不能進院——按照規定，集采的份額只占醫院用藥的70%-80%，醫院仍有剩余20%-30%的空間進行自我選擇權，不受集采結果限制。

因此，在國內，理論上藥品只要還處于“掛網”狀態，醫院就可以依據需求采購藥品。所謂“掛網藥品”就是在國內省級藥品集采平臺采購中可以招采的藥品。

那么，醫院為何沒有采購這些藥品？或者是，為何采購后卻難以開給患者？

事實上，醫院也要承擔多方壓力，其中包括控費、考核、反腐等。在醫療行業內，基于醫保資金是主要支付方的現狀，包括按疾病診斷相關分組付費，即DRG等政策正在深化改革，控費的任務也就成了醫院的重點工作。在這一機制下，醫院一般會優先選擇較為便宜的藥品。由于國產藥通常會比進口藥便宜，醫院優先采購國產藥也就成了順理成章的選擇。

控費并不是一句空話。

2022年2月，國家醫保局曾經公布過，在國家組織集采在頭三年里所節約的費用超過了2600億元。在最近幾年的集采中，每一次集采結果公布之際，醫保局也會同步公布預計可節約的資金數額，例如，第九批集采是182億元。這一系列大額數據也意味著，持續推行集采政策的原因之一，是為了盡可能降低醫保資金的支付壓力，為其累積結余、持續保障國內醫療水平創造空間。眾所周知，中國是人口大國，老齡化程度正在不斷加深，醫保資金支付體系持續承壓。

而作為直接決定醫保資金開銷的醫院，其控費壓力可想而知。在醫院實際開展工作的過程中，還出現了當一個科室的醫保經費超標，全科醫生扣錢、獎金按保底金額發放的“懲罰”情況。

一些醫生為了應對控費壓力，當患者治療花超了醫保付費標準，便不得已一個手術分多次做。而當這些控費壓力分攤在每一個日常中，就會促成醫生開更多便宜的國產仿制藥。

在考核方面，醫院有醫保考核指標。等級越高的醫院，考核會越嚴格。對于集采中標品種，醫院的集采指標是按照不低于上年度藥品實際使用量的70%-80%進行采購，一旦完成不了，就會影響下一年的醫保基金撥付。這也會產生一個結果，那便是醫院與醫生為了優先完成集采品種的使用量，會優先為病人開具集采藥品，而集采的中標藥品大部分為國產仿制藥。

并且，近些年國家政策也在引導醫院進一步選擇集采藥品。據《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》一文，政策鼓勵公立醫療機構對藥品實際需求量超出約定采購量以外的部分，優先采購中選產品。這也意味著，在實際的臨床應用中，原來70%-80%的集采藥品用藥比例可能存在進一步上升。

一名華東地區公立醫院醫生向界面新聞記者稱，造成這一狀況的最大原因是集采指標的壓力。他表示，通俗理解帶量采購政策中的“帶量”，就是依靠醫院一次次向患者處方中選藥品積累而成。于是，“醫院要完成帶量的指標，但有進口產品在，這個指標就完不成。而指標必須完成，所以只能停止進口產品使用”。“有進口產品在就完不成”的原因在于，在過去，無論是醫生的處方習慣還是患者的選擇意愿，都會傾向于進口產品，“醫院能開出來，患者可以刷醫保，為什么不選進口？”。

目前來看，國內醫療行業反腐也在持續推進。而在過往，藥企行賄、藥品進院給回扣事件也時有發生，風口浪尖之下，高價進口藥進院可能會招惹不必要的懷疑。前述種種都意味著，雖然集采落標的進口產品理論上還是可以進院，但在其他影響因素的作用下，進口原研藥還是有可能會被醫院放棄。