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“中華人民共和國(guó)應(yīng)急管理部”公眾號(hào)22日消息，2023年9月7日15時(shí)35分許，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司氣化車間發(fā)生高壓氣體泄漏事故，造成10人死亡、3人受傷，截至2024年4月，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3394.14萬(wàn)元。

日前，內(nèi)蒙古自治區(qū)應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布了該起事故的調(diào)查報(bào)告。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：鄂爾多斯杭錦旗億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司“9·7”重大高壓氣體泄漏事故是一起壓力管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及壓力測(cè)量裝置引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不力，作業(yè)人員違章指揮違規(guī)操作，現(xiàn)場(chǎng)人員大量聚集，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故基本情況

1.事故單位：鄂爾多斯市億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司，由億利潔能股份有限公司與山東能源集團(tuán)西北礦業(yè)有限公司共同出資組建，主要產(chǎn)品規(guī)模30萬(wàn)噸/年合成氨和52 萬(wàn)噸/年尿素。

2.上級(jí)公司：億利潔能股份有限公司。億利潔能股份有限公司內(nèi)部成立庫(kù)布其工業(yè)事業(yè)部，對(duì)億鼎公司等4家企業(yè)的安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度和管理，事業(yè)部的人員由4家企業(yè)部分管理人員組成。億利潔能股份有限公司是億利資源集團(tuán)有限公司控股的下屬子公司。

3.檢修維護(hù)單位：內(nèi)蒙古庫(kù)布其新能源裝備制造工程有限公司。

4.特種設(shè)備檢測(cè)單位：中國(guó)特種設(shè)備檢測(cè)研究院。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年8月17日，億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司編制了整體停車方案和設(shè)備檢修的單項(xiàng)方案并向杭錦旗應(yīng)急管理局報(bào)告，計(jì)劃大檢修時(shí)間是8月20日至9月16日，對(duì)空分、熱電、氣化、凈化、合成尿素等進(jìn)行全面檢修。8月24日按計(jì)劃系統(tǒng)停車進(jìn)行年度大修，停車前，事故管道壓力表和壓力變送器未見(jiàn)異常。9月5日億鼎公司開始投料試車。

9月7日0時(shí)36分

氣化B爐點(diǎn)火啟動(dòng)，凌晨4時(shí)23分，氣化B爐投煤，氣化爐開始升溫升壓。9時(shí)22分左右，氣化爐洗滌塔出口壓力顯示3.06MPa、溫度顯示154.72℃，化肥分廠副廠長(zhǎng)楊亮安排人員組織氣化向變換送氣。

11時(shí)許

工段長(zhǎng)齊仁塘發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)傳壓力變送器（1210PI0001）顯示0MPa，沒(méi)有正常升起壓力。楊亮安排其對(duì)放空閥進(jìn)行開關(guān)操作，用以確認(rèn)粗合成氣輸送的暢通情況。齊仁塘指揮人員關(guān)閉放空閥，遠(yuǎn)傳壓力變送器壓力顯示為3.11MPa，打開放空閥壓力就會(huì)迅速下降，如此反復(fù)開關(guān)三次，12時(shí)12分02秒第三次開閥，壓力顯示為0.03MPa，12時(shí)37分55秒，壓力顯示0MPa，直到事故發(fā)生時(shí)刻，放空閥一直保持在開啟狀態(tài)，壓力顯示0MPa。在此期間，現(xiàn)場(chǎng)人員李龍多次用手觸摸放空管確認(rèn)溫度為常溫。楊亮安排多人對(duì)調(diào)節(jié)閥（17PV2004）、事故閥（17MV2017）反復(fù)進(jìn)行開關(guān)操作、狀態(tài)確認(rèn)，尋找故障點(diǎn)。

12時(shí)左右

楊亮錯(cuò)誤判斷事故閥故障，產(chǎn)生截流，不能正常將粗合成氣送入變換工序，在向化肥分廠廠長(zhǎng)劉剛、事業(yè)部副總經(jīng)理周煜報(bào)告情況后，周煜決定安排停車檢修。12時(shí)33分24秒，楊亮回到中控室按下停車按鈕，氣化系統(tǒng)停車。13時(shí)31分，氣化爐洗滌塔出口壓力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮?dú)獯祾?遍，14時(shí)10分，壓力值顯示0MPa。

14時(shí)30分

裝備制造公司總經(jīng)理李鵬組織維修工任偉等人對(duì)事故閥進(jìn)行檢修，任偉隨后組織工人烏能其、門貴軍開始對(duì)事故閥蓋進(jìn)行拆卸，螺栓拆卸一半時(shí)，王康輝、景紅文、劉曉崗、劉王杰、高亞峰等5名外聘臨時(shí)工到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)安裝龍門架、掛倒鏈，繼續(xù)拆卸剩余螺栓。違反《設(shè)備管線打開作業(yè)指南》有關(guān)要求，將螺栓全部拆卸后，事故閥蓋依然無(wú)法取下，在此過(guò)程中劉剛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共10人。

14時(shí)45分

楊亮到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，僅靠氣化洗滌塔出口壓力（17PT2013）DCS指示、就地壓力表（17PG2002）讀數(shù)和遠(yuǎn)傳壓力變送器（1210PI0001）DCS指示0MPa，便判斷系統(tǒng)內(nèi)無(wú)氣體壓力。觀察現(xiàn)場(chǎng)情況后，讓任偉去取撬棍來(lái)撬事故閥蓋。任偉取回撬棍，楊亮開始撬閥蓋。在此過(guò)程中，合成工藝工程師馮培運(yùn)自行到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共12人。

15時(shí)10分至33分

安全員柴福、調(diào)度長(zhǎng)王加奇、工程師張飛、機(jī)動(dòng)部副經(jīng)理魏劍、副總經(jīng)理周煜、法定代表人康杰先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此時(shí)平臺(tái)共18人。

15時(shí)34分

在其他區(qū)域工作的氣化車間四班班長(zhǎng)胡偉偉和現(xiàn)場(chǎng)巡查員白永飛在對(duì)講機(jī)中聽到楊亮需要便攜式氣體檢測(cè)儀，隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將檢測(cè)儀遞給楊亮，此時(shí)平臺(tái)共20人。

15時(shí)35分

楊亮手扶事故閥蓋，指揮現(xiàn)場(chǎng)人員操作液壓擴(kuò)張器4-5次后，高壓氣體噴出，現(xiàn)場(chǎng)正對(duì)閥門作業(yè)人員受到氣體沖擊，與北側(cè)護(hù)欄撞擊后墜亡，沖擊波同時(shí)造成事故閥門側(cè)面人員受傷。

事故造成事故閥的閥蓋、閥桿、閥板（共計(jì)重556kg）向北高速拋出，第一落點(diǎn)水平距離89.4m，第二落點(diǎn)水平距離112.4m，圍欄的立桿折斷，毀損圍欄的長(zhǎng)度7.6m，高度1.1m。事故閥電動(dòng)執(zhí)行機(jī)構(gòu)、手輪傳動(dòng)機(jī)構(gòu)、龍門架散落于平臺(tái)正北方向地面。閥門北側(cè)管道的下彎頭處保溫層被氣流沖擊剝落，露出彎頭管道表面。事故閥背側(cè)（南側(cè)）未受事故破壞。

事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)圖

直接原因

事故管道遠(yuǎn)傳壓力變送器位置違規(guī)變更，主管道與放空火炬管線連通處以及就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器引壓短節(jié)管嚴(yán)重堵塞，就地壓力表和遠(yuǎn)傳壓力變送器顯示失真，作業(yè)人員誤判，在主管道內(nèi)介質(zhì)壓力較高的情況下進(jìn)行拆卸閥蓋操作，導(dǎo)致管道內(nèi)高壓粗合成氣瞬間泄漏噴出，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員大量聚集，導(dǎo)致傷亡后果擴(kuò)大，造成重大人員傷亡。

對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）因死亡免于追究責(zé)任人員（6人）

1.任偉，裝備制造公司檢修分廠副廠長(zhǎng)，億鼎公司化肥分廠大檢修項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

2.李鵬，裝備制造公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

3.柴福，億鼎公司安全員，負(fù)責(zé)氣化和凈化裝置安全管理工作。

4.楊亮，億鼎公司化肥分廠副廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)氣化、凈化安全管理。

5.康杰，億鼎公司法定代表人，總經(jīng)理，億利潔能公司事業(yè)部安全副總經(jīng)理，同時(shí)履行億鼎公司安全總監(jiān)職責(zé)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

6.周煜，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理、億鼎公司副總經(jīng)理，分管化肥分廠。

（二）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員（7人）

1.王剛軍，裝備制造公司安全管理部安全工程師，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。

2.張海龍，裝備制造公司生產(chǎn)部（保運(yùn)）副經(jīng)理、檢修分廠廠長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)億鼎公司檢維修。

3.郝來(lái)疆，裝備制造公司安全總監(jiān)。

4.劉剛，億鼎公司化肥分廠廠長(zhǎng)、特種設(shè)備安全總監(jiān)。

5.王波，億利潔能公司事業(yè)部和億鼎公司安全管理部副經(jīng)理。

6.賈讓平，億利潔能公司事業(yè)部副總經(jīng)理，億鼎公司掛名安全總監(jiān)（實(shí)際由康杰履行職責(zé)）。

7.高智軍，億利潔能公司事業(yè)部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)事業(yè)部全面工作。

此外，裝備制造公司安全員，億鼎公司工藝工程師、安全工程師，中國(guó)特檢院鄂爾多斯片區(qū)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，億利潔能公司安全總監(jiān)、總經(jīng)理、董事長(zhǎng)等15人被建議給予行政處罰。