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糾錯

分值游戲下，醫療的質量和效益何以平衡？

2月初的午后，劉展菲正坐在電腦前發愁。

屏幕上的表格里，列滿了醫保中心反饋的內容：“疑似分解住院234例。”“疑似違規收取費用11例。”......

她得為每一項反饋寫好申辯的“小作文”：醫生為什么要這么做，是否有合理之處？

劉展菲解釋道，地方醫保局對于醫療質量，并非沒有監督管理。

每年，醫保中心都會抓取病例的大數據進行分析，還會到醫院實地查看DRG病案。

她回憶，最早查的是“分解住院”。一些醫生怕病人的費用超支，讓病人先出院，同一天再住進來。如果被醫保中心發現，“一分錢也不會給我們。”

后來，“15天內再入院”也變成違規行為。如果病人出院后在15天內因為同一疾病，沒有合理理由再次入院，哪怕是另一家同級醫院，意味著前一家醫院的醫療質量沒有達標，收的住院費用要被扣除一半。

近幾年，醫保中心重點檢查醫生的病案診斷，也就是“低碼高編”行為。病人到底有沒有符合診斷的癥狀和治療，是不是有對應的項目收費？

劉展菲指出，醫保中心會提前讓醫院自查自糾，每年檢查的數據下發表格后，給醫院一定的時間進行申訴。她寫的每篇“小作文”，都會成為醫保局判斷“是否對醫院扣罰”的依據。

她嘆了口氣，醫院也會害怕。如果有重大違規的嫌疑，會有醫保局的專家、檢察院人員、警察來做筆錄。直到嫌疑排除后，她才能松一口氣。

DRG付費實施后的第一年，該院20%的申訴被醫保中心駁回，被罰了幾百萬元。“現在一般是10%，有時候其實醫保局也會放我們一馬，我們自己覺得勉強，他們也給過掉了。”劉展菲說。

但矛盾擺在眼前，醫生和她講，精算和檢查一多，治病的主業受到了影響；如果不考核的話，醫生沒有一點壓力，就難以控制項目和收費。“究竟該怎么管？”劉展菲問道。

而在于保榮和金春林看來，僅靠監管并不能完全解決問題。

在一些醫保支付方式改革的試點地區，當地的醫保局官員對于保榮自豪地說，我們已經改革了，我們請了最好的信息公司分組，掌握了最先進的技術。匯報工作時，于保榮問，哪些分組和權重有問題？醫療費用是高了還是低了？醫療行為有不合理的地方嗎？底下沒了聲音。扭頭問信息公司，對方同樣難以回答。

另一邊，金春林看到，醫院的比拼更加激烈：排行榜上，有越來越高的DRG分值，越來越多的病床，越來越大的規模。看病有多快、裝備有多先進、收入有多高，成為了衡量醫院成績的指標。

他和于保榮指出，要解決系統帶來的問題，更重要的是糾正認知與評價的錯位，關注算法背后，人的權利。

系統升級中

“如果我們的招牌科室虧損很多，也該被關掉嗎？”

劉展菲去市里參加醫保會議，聽培訓老師說起，一些科室的虧損是無法避免的。“ICU（重癥加強護理病房）也虧得很多，但是每一個醫院都必須配備。”

劉展菲逐漸認識到，DRG系統的法則其實是“合規”。醫保辦不應該過度干涉醫生的臨床行為，恐懼醫生合規治療帶來的損失。

她開始查看病人費用里的結構，如果其中藥品和耗材占比過高，才會去詢問醫生，聽一聽是否有合理的辯解。也不必對每一個虧損的科室問詢，如果有哪個科室突然從盈利變成虧損，可以看看醫生的診療行為里，有哪些可以改善的環節和問題。

同時她發現，系統對一些新技術和項目有獎勵政策，比如達芬奇機器人手術。不妨多鼓勵醫生們做些創新，得到的獎勵便可以彌補DRG的一部分損失。

于保榮說，DRG追求的是整體、平均。每個科室的收支都不一樣，醫院要做的是整體管理。醫生的診斷和操作是合規、合理的，科室和醫生就不應該被扣罰，只要醫院全體病組的盈利能覆蓋損失，就更應該關注醫療技術的發展。“一家醫院能夠吸引人，是因為這個病別人治不了，但我能治。”

醫院的認知在轉變，醫保支付系統正在升級。

國家醫保局在今年1月的回復里表示，下一步將完善核心要素管理與調整機制，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權重（分值）更加體現醫務人員的勞動價值，并促進醫療服務的下沉。

金春林建議，病人的健康結果應該成為DRG評價體系的一部分，變成排行榜里各大醫院比拼的指標。“盡管目前有規定死亡率、感染率的標準，但比較粗放。醫院的終極目標是把病治好，而不是花了多少錢。”金春林說，慢性病的發病率、病人長期的生存率都可以考慮納入DRG評價體系中。在許多實施DRG付費的國家和地區，同樣有一些經驗可以參考。

德國引入了行業協會等社會力量對醫療質量進行監管。如果醫院不提交質量數據，或進行低質量治療會被扣減支付額，但同時對醫生的高質量治療進行額外支付。各地有專門的醫生組織，定期參與DRG定價的商議，兼顧醫護人員的權益。

美國紐約的部分醫院在管理層內部設立了專門的首席質量官，他們來自于高校、研究中心等醫院外部力量，通過與患者接觸了解他們的需求，長期追蹤患者的數據進行統計，以此對醫院的醫療質量進行把控。

日本在DRG系統中納入了“照護”的費用。當病人治療后需要較長的康養周期，長護保險能夠補充醫保金的不足，覆蓋病人康復的全過程。

“得把病人的利益、醫生的權益、醫保的能力統一起來。”金春林說。龐大的人口基數、復雜的現實矛盾下，醫保支付方式的改革并非易事。這是一門在不斷過渡之中，講究科學與人性的藝術。

（文中醫院工作人員與患者均為化名）

（作者 馮蕊）