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上海六院心內科主任沈成興：新冠患者99%可排除心肌炎

近期，新冠病毒導致心肌炎的病例個案，引發全民關注。由于年輕人是心肌炎的易感人群，他們也更擔心新冠感染和康復后并發心肌炎的風險。

上海交通大學附屬第六人民醫院心血管內科主任沈成興。資料圖

上海交通大學附屬第六人民醫院心血管內科主任沈成興接受澎湃科技記者采訪時指出，國外研究顯示，新冠患者中心肌炎的發病率在2‰～4‰。絕大部分心肌炎都可以自愈，重癥率極低，且早期治療效果也很好，反而應警惕“心肌炎恐懼癥”，導致新冠癥狀加重。

沈成興說，近期其所在心內科每日門診量在三四百人，其中一半左右患者都是新冠感染后尋求檢查排除心肌炎的，“可以說99%都可以排除，這個比例我覺得還是蠻令人欣慰的。”在他接診的新冠患者中，有四例確診心肌炎，大部分癥狀輕微，主要表現為心動過速，一例重癥病人也已康復出院。

·新冠相關心肌炎，未必兩周后才發生

流行病學統計顯示，新冠疫情前，估計全球心肌炎發病率為每年十萬分之一到萬分之一，20至40歲的青年人和男性是高危人群。而美國疾控中心數據表明，男性、50歲以上成人以及16歲以下兒童是新冠（Covid-19）相關心肌炎的高危因素。

一項納入歐美人群的回顧性國際隊列研究納入56963例新冠（Covid-19）住院患者，明確診斷或很可能是心肌炎患者的患病率為2.4例/1000例患者，如果將可能是心肌炎的病例也包括在內，患病率為4.1例/1000例患者。患者的中位年齡38歲，61.1%為男性。韓國的一項研究納入181656例住院患者，在隨訪期間，心肌炎/心包炎的發生率為0.08%（每1000例住院患者0.78例）。

“很多病毒感染都會影響心肌，從而造成心肌炎，如果在新冠感染后出現心肌炎，兩者之間通常存在直接聯系，因為要排除其他的因素也很困難。”沈成興表示，新冠引發心肌炎的直接證據，是在心肌活檢中發現病毒顆粒，或者其中針對新冠病毒的抗體明顯增高，“但后者的相關性和特異性也未必很強，在現階段臨床上幾乎不會使用這種方式去確認。”

沈成興介紹，新冠相關心肌炎的發病機制分兩種：一種是新冠病毒在體內復制繁殖，雖然以呼吸道為主，但也可以攻擊其他所有器官；另一種是在抗擊病毒過程中，人體自身免疫細胞可能產生炎癥風暴，也會造成其他器官損傷，心肌損傷就是其中之一。“前一種發病機制不占主要地位，但不能排除這種可能性，因此我們也要盡量警惕。”

有專家認為，新冠發病后兩周左右容易得心肌炎，沈成興并不認同，“時間上沒有那么明確，一周之內都有可能發生。”英國的一項統計數據證明了這一點：在一般人群中，新冠病毒（SARS-CoV-2）感染后每百萬人中有40起額外心肌炎事件，其中新冠病毒檢測陽性后1-7天心肌炎發病率比（IRR）為21.08，8-14天IRR為11.29，15-21天IRR為5.36，21-28天的IRR為3.08。

沈成興指出，這是因為新冠感染后病毒就可以攻擊心肌，而且心肌炎存在個體易感性，不排除個別人會發生爆發性炎癥。而相應地，如果一個年輕人在25歲之前從未因感冒引發心肌炎，也就不必過分擔心患上新冠相關心肌炎。

·心肌炎可自愈，注意多休息

沈成興介紹，臨床上要診斷新冠相關心肌炎，首先要確定病毒感染，其次要排除心肌梗死等其他心臟疾病。“心肌炎的表現主要是心慌、氣喘，通常胸痛的表現不如心肌梗死那么劇烈。兩者的表現有時候很難清楚鑒別，但大部分年輕人患心肌炎的概率更大。”

要確診心肌炎，首先需要驗血，心肌損傷的標志物有心肌酶和肌鈣蛋白，這兩個指標增高，提示有心肌損傷，還有心衰的標志物BNP，也會增高。影像方面，需要做心臟彩超，可能出現心臟擴大或收縮力減弱，心電圖可以提示早搏、ST段改變、心動過速等表現。心肌磁共振則可以看到心肌壁的水腫，這是心肌炎確診的“金標準”。

沈成興說，目前絕大部分情況下，心肌炎是可以自愈的，主要的方法就是休息，減少心肌耗氧量。但這也不意味著患者只要等著自愈即可，“我們還是主張到醫院來看一下，確認病情，在醫生指導下治愈，越早診治越好。目前心肌磁共振預約時間要久一點，而簡單的血液化驗、心電圖、超聲都很好做，當天可以完成，千萬別等一兩個禮拜再做，那有的人就來不及了。”

而針對重癥患者，可以使用激素和抗病毒藥物治療，在血流動力學不穩定的情況下，才考慮心臟支持，比如ECMO或IABP（主動脈內球囊反搏技術)，“這畢竟是極少數，而且心肌炎早期治療效果都很好，新冠相關重癥心肌炎發生率應該小于千分之一。”

“前段時間還沒有新冠大流行的時候，我們接診了一位重癥心肌炎患者，就是普通病毒感染造成的。”沈成興強調，新冠病毒只是所有可以引起心肌炎的病毒中的一種，“現在大家感覺新冠相關心肌炎的重癥率相對更多，其實只是因為感染的基數變大了。”

·警惕“心肌炎恐懼癥”

12月25日，德國研究團隊在Nature旗下期刊《Signal Transduction and Targeted Therapy》發表一篇論文，發現在由iPSC分化而來的人心肌細胞中，奧密克戎BA.5變異株的復制能力和損傷人心肌細胞的能力強于BA.1變異株，類似于德爾塔變異株。科學家也特別指出，該研究是在離體人心肌細胞中開展的，在人體內是否存在這個現象，還需要研究進一步探索。

對此，澎湃科技記者咨詢了一位致力于心臟疾病機制研究的研究員，他對于文章結論持保留態度，“iPSC分化的細胞很不成熟，和真正的心肌差別很大。”

沈成興則認為，新冠病毒主要感染呼吸道，而不是心肌，對呼吸道和肺部影響明顯更重，而且其他病毒也都能感染心肌，并不是說感染心肌就代表毒株毒力更強，“目前這方面證據還不足。我們并沒有感覺到和普通病毒相比，新冠病毒引起的心肌炎要重多少，從國外的文獻報道來看也是差不多的。”

沈成興提出，現在反而要警惕“心肌炎恐懼癥”，為此浪費大量精力和錢財，反而造成問題。比如他前幾天收治的一位32歲的年輕小伙，新冠感染后已經轉陰，但自稱“手不能動，心跳124，少尿，出血”，為自己貼上了“腎功能衰竭”和“血小板減少”的標簽，網上查了后越發自認為已是“心肌炎重癥”，不收治住院就會隨時出現生命危險，來不及搶救。

即使檢查發現肌鈣蛋白指標是陰性，他也拿出上網搜索的結果堅稱，“有一種重癥的人，肌鈣蛋白就是陰性。”讓沈成興哭笑不得，“其實我認為他不需要住院，他心臟功能是好的，心臟跳得快很可能是因為緊張，到了夜里測的就是正常的。”

“新冠病毒感染，呼吸道受累，本身就會有胸悶、氣喘、心悸，不能歸因于心肌炎，反而交感神經緊張和興奮，導致心肌耗氧量增加，會加重新冠癥狀。”沈成興提醒年輕患者，病毒感染后一定要注意休息，在恢復期也不宜劇烈運動，這樣就可以避免很多心肌損傷后的嚴重情況發生。

“新冠相關心肌炎”危險不？上海醫學專家：不必驚慌

新冠病毒能引發心肌炎？嚴重者還會心力衰竭？尤其是青壯年感染之后需要格外關注心肌炎？近日，“新冠相關心肌炎”引發了大眾的特別關注，復旦大學附屬中山醫院主任醫師程蕾蕾撰文回應相關問題。

·心肌炎是感染新冠病毒后特有的危急重癥？

人體任何組織臟器均有可能發生炎癥，心肌也概莫能外。各種病原菌感染均有可能引發心肌組織的炎癥反應。由于病毒感染所致的即為“病毒性心肌炎”。

幾乎所有的人類病毒感染均可累及心臟引發心肌炎，像日常生活中導致我們感冒或者腹瀉的柯薩奇B組病毒、腺病毒等，是較為常見的病毒性心肌炎的致病病原體。

病毒性心肌炎可發生于各個年齡段，主要好發于兒童、青少年及40歲以下的成年人，因此，“新冠相關心肌炎”好發于青壯年，也是符合這類疾病的客觀規律的，并非疫情期間突然出現的特殊病癥，大可不必驚慌失措。

·哪些情況提示可能發生了“新冠相關心肌炎”？

一般來說，新冠病毒感染常常伴隨發熱、全身酸痛、咽痛、咳嗽等。如在這些癥狀之外，新發胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈等不適，病人自己能夠察覺心跳加快或者明顯變慢，以及由于出現房早、室早等心律失常而導致的心跳不規則以及心悸感時，需警惕是否伴發了“新冠相關心肌炎”。

由于病毒感染波及心臟的范圍可大可小，因此病人出現的不適癥狀，取決于病變的廣泛程度與具體部位，不用盲目比較，過分擔心。要知道，絕大多數病毒性心肌炎都是相對輕微的，重癥病毒性心肌炎、遺留明顯后遺癥或者進展為心力衰竭、需植入永久型心臟起搏器乃至猝死者畢竟是極少數。

·中招之后心跳快就是“新冠相關心肌炎”？

未必。

感染新冠病毒之后，病人往往體溫升高，而體溫升高之后往往伴發心跳加快。正常成人的心率正常值范圍是60-100次/分鐘，因此，不超過100次的心跳其實都還是正常的。即便稍微超出每分鐘100次，也是可以繼續觀察的，隨著體溫回落，心率也會自動降下來。

此外，緊張焦慮、睡眠欠佳、疼痛等，也會導致心動過速，這些都不能算心肌炎。

·“新冠相關心肌炎”如何確診？

病毒性心肌炎的本質，是病毒感染后通過血液侵犯心肌，要么直接導致心肌細胞損傷或者死亡，要么人體在拮抗病毒感染的過程中產生的一些保護性物質在殺傷病毒的同時誤傷心肌細胞而引發免疫性損傷。

因此，如果有明確的新冠病毒感染史，同時或者稍晚出現心臟不適，可至醫療單位正規就診。對于明顯的心肌炎癥，心電圖、抽血化驗心肌標志物、心臟超聲等檢查能夠及時發現問題。心電圖可提示是否出現心動過速或者心動過緩，以及各種類型的心律失常，其中以房性早搏、室性早搏較為常見，也可見程度不一的房室傳導阻滯。

其次，由于病毒直接或者間接破壞心肌細胞，所以抽血化驗心肌標志物可反映心肌細胞的損傷程度。人體由無數個細胞組成，每個細胞都好比一只小包子，有“包子皮”也有“包子餡”。正常人心肌細胞的“包子餡”里頭含有一些特定蛋白成分，平時抽血化驗的時候是查不出的。如果重癥心肌炎導致心肌細胞的“包子皮”破損了，那么化驗的時候，才可能在抽出的外周血當中檢測出心肌細胞“包子餡”的內容，譬如肌鈣蛋白等。現在的心肌標志物檢測十分靈敏，可以在早期敏感地輔助疾病診斷。

另外，心臟超聲檢查能夠直觀地發現心臟形態和活動異常。重癥病毒性心肌炎有可能出現心臟變大、心室收縮及舒張功能明顯減退以及心包積液等等。

所以，如果感染新冠之后放心不下，到醫院查了心電圖、心肌標志物及心臟超聲都說沒啥問題，那應該暫無“新冠相關心肌炎”風險，不用一直擔心由于發熱而導致的心動過速等就是病毒侵害了自己的小心臟。

·得了“新冠相關心肌炎”怎樣才能康復？

如果感染新冠病毒之后不幸得了心肌炎，對于大部分輕癥患者，譬如僅僅伴發房早、室早或者I度房室傳導阻滯者，最重要的是強調“五分治、五分養”，也就是在退熱、必要時加服抗心律失常藥物的同時，盡量臥床休息，任何體力活動（包括體育鍛煉）以及腦力活動（包括沒有節制地刷手機、刷劇）等，均不能讓已經被病毒侵犯的心肌細胞得到休養。無論新冠病毒也好、還是其它病毒引發的心肌炎，都是“富貴病”，告訴我們要停下腳步，享受下慢生活的節奏。

其次，注意保持規律的生活節奏、早起早睡、進食富含維生素和蛋白質的清淡飲食、保持良好愉悅的心理狀態，這些對于病毒性心肌炎的康復也是至關重要的。

但如果經過正規就醫確診為重癥心肌炎，那就不容小覷，大多需要住院采取抗病毒、提升心功能，甚至免疫治療等措施，讓專業醫學人員進行專業管理。

·“新冠相關心肌炎”會有哪些后遺癥？

首先強調，大多數病毒性心肌炎都可以自愈，就像感冒那樣，病程具有自限性。

由于病毒感染引發的遷延不愈的后遺癥畢竟是少數。如果遺留有頻發心臟早搏，可在用藥治療欠佳的前提下，考慮經心導管射頻消融術；對于病毒性心肌炎相關的高度心臟房室傳導阻滯，經過正規診治無效后，可植入心臟起搏器；對于心功能持續下降者，則遵照心力衰竭的治療路徑進行救治。

·哪些方法能夠一勞永逸地預防“新冠相關心肌炎”？

截至當前，我們并沒有完美的病毒治療藥物。大多數新冠以及病毒性心肌炎得以痊愈，依賴的還是我們的自身免疫力。

面對新冠感染，完善的疫苗注射依然是防治重癥以及避免并發癥的最有效方法。即便度過了新冠窗口期，在我們漫長的人生歲月中，堅持鍛煉、提升自身抵抗力才是抵御新冠、抵御新冠相關心肌炎等病毒感染性疾病最有力的武器。