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12月4日，聯(lián)合健康集團(tuán)（UnitedHealth Group）旗下的聯(lián)合健康保險(xiǎn)CEO布萊恩·湯普森在紐約曼哈頓的鬧市街頭，被一名動作極其專業(yè)的槍手當(dāng)場射殺。即使在槍擊案頻發(fā)的美國，這種場面也非常罕見。

但湯普森之死在美國引起的軒然大波——很多網(wǎng)友并不掩飾自己的幸災(zāi)樂禍——并不僅僅因?yàn)閳雒娴膽騽⌒裕驗(yàn)槁?lián)合健康集團(tuán)乃至整個美國醫(yī)療體系遭遇的天怒人怨。

或許中國人對聯(lián)合健康集團(tuán)并不熟悉，但它作為美國乃至全球最大的私營健康保險(xiǎn)集團(tuán)，位列財(cái)富五百強(qiáng)全球第8，其市值也超越甲骨文，位列全球上市公司第16名，是當(dāng)之無愧的全球巨無霸公司。湯普森本人年薪高達(dá)1000萬美元。

盡管商業(yè)上無比成功，可是聯(lián)合健康集團(tuán)近年卻飽受美國民眾聲討。由于兇手尚未歸案，目前其作案動機(jī)依然不為人知，但不少網(wǎng)民已經(jīng)開始借機(jī)表達(dá)了對于聯(lián)合健康和美國醫(yī)療的不滿，在社交媒體上出現(xiàn)了大量聯(lián)合健康公司惡貫滿盈，高管被刺數(shù)量還是太少的極端言論。

聯(lián)合健康和美國醫(yī)保，究竟做錯了什么？

美國特色HMO模式

美國網(wǎng)民對于健康保險(xiǎn)綜合體的不滿并非空穴來風(fēng)。

翻看美國標(biāo)普500指數(shù)成分股，以聯(lián)合健康為首的健康產(chǎn)業(yè)股在前十大營收股中占據(jù)了四席，在前25大中更是占據(jù)了8席，和埃克森美孚，蘋果，沃爾瑪，亞馬遜等全球知名巨頭旗鼓相當(dāng)。

僅僅聯(lián)合健康一家的年收入，就超過了蘋果和巴菲特的伯克希爾哈撒韋公司，把整個美國銀行和通用汽車的年收入加起來也才勉強(qiáng)和聯(lián)合健康一家打平。更為夸張的是，即便是如此巨額的收入水平，聯(lián)合健康在美國市場的占有率依然沒有超過15%，美國健康綜合體的吸金能力可見一斑。

作為美國乃至全球最大的醫(yī)療巨無霸，成立于1974年的聯(lián)合健康到底如何在短短五十年的時間實(shí)現(xiàn)了如今的規(guī)模，又為何在美國民眾嚴(yán)重風(fēng)評不佳，成為了美國人聲討看病貴的情緒出口？

想要解釋目前美國看病貴的問題，需要把視角拉回到20世紀(jì)80年代。

和中國不同，美國沒有全民基本醫(yī)保的概念。美國醫(yī)保分為Medicare（醫(yī)療照顧）和Medicaid（醫(yī)療救助），前者僅針對65歲以上老人，后者則針對殘疾人，兒童，低收入人群，整體覆蓋人群僅有30%。其余70%美國青壯年則需要自行解決醫(yī)保問題，方式則是付費(fèi)購買醫(yī)療保險(xiǎn)。

20世紀(jì)70年代，美國健康險(xiǎn)采用“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的模式，病人可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致“大處方”、過度醫(yī)療等亂象，醫(yī)療費(fèi)用的增加亦導(dǎo)致保險(xiǎn)公司承壓。

1981年里根上臺后，奉行自由主義的里根在醫(yī)藥領(lǐng)域大幅度削減政府投資的同時，對于政府監(jiān)管也進(jìn)行了大量的放松，諸如取消了對于公立醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的非盈利要求，放開了醫(yī)療企業(yè)的經(jīng)營限制，鼓勵投資者開設(shè)盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)……這個模式后續(xù)被稱為管理式醫(yī)療（health maintenance organization，簡稱HMO）。

而美國聯(lián)合健康也代表了HMO的一種典型模式，即建立一個“保險(xiǎn)+健康/醫(yī)療”的開放式平臺。

簡單來說，聯(lián)合健康保險(xiǎn)會對病人的處方進(jìn)行審核，防止醫(yī)院漫天要價(jià)，識別不合理用藥、為客戶尋找更高折扣的替代藥品，從而控制保險(xiǎn)公司的賠付支出，提高業(yè)務(wù)利潤，實(shí)現(xiàn)患者和保險(xiǎn)公司的“雙贏”。

是不是聽著還挺美好？

不過，從美國人民的實(shí)際體驗(yàn)和網(wǎng)友不斷的吐槽來看，HMO顯然并沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)合健康所宣揚(yáng)的“雙贏”。

所謂降本增效，實(shí)際上變成了聯(lián)合保險(xiǎn)的開源節(jié)流：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低服務(wù)質(zhì)量來實(shí)現(xiàn)所謂的給消費(fèi)者省錢；而在保險(xiǎn)層面，則通過頻繁的拒保，設(shè)定賠付條件，指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能賠付等方式來給患者增加賠付門檻，實(shí)現(xiàn)多收保費(fèi)少賠付的目的。

通過這樣的操作，以聯(lián)合健康為首的醫(yī)療綜合體一手賺醫(yī)療的錢，一手賺保費(fèi)的錢，實(shí)現(xiàn)了自己贏兩次的“雙贏”。但是對于盈利的追求依然讓他們在各個層面展示出了其對患者的漠不關(guān)心，為了提高營運(yùn)效率，美國大健康集團(tuán)均在一定程度采用了算法而不是人工或者專家審核保險(xiǎn)理賠申請，這也引發(fā)了大量的投訴和糾紛。

2023年8月，美國第四大健康保險(xiǎn)巨頭信諾集團(tuán)（Cigna）就在美國加州遭遇了集體訴訟。該指控指出，信諾正在使用一種叫做PxDx的智能自動化系統(tǒng)來復(fù)核患者的醫(yī)療保險(xiǎn)索賠，并導(dǎo)致大量索賠需求被拒絕。

檔案顯示，僅僅在2022年頭兩個月，以Dr. Dopke的名義拒絕的保險(xiǎn)請求多達(dá)121000例。根據(jù)一份在信諾內(nèi)部流傳的表單，在這兩個月中，三名信諾的醫(yī)生通過PxDx系統(tǒng)拒絕了共30萬例保險(xiǎn)請求——平均1.2秒拒絕一個，導(dǎo)致了其拒賠率上升至20%，遠(yuǎn)超行業(yè)5%的平均水平。

監(jiān)管真空下的垂直并購

而除了在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上壓榨用戶，之所以將聯(lián)合健康等公司稱為健康綜合體而不是保險(xiǎn)公司，則是因?yàn)檫@些企業(yè)在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外還有另一塊核心業(yè)務(wù)，即PBM（Pharmacy Benefit Management，藥品福利管理業(yè)務(wù)）。

所謂的PBM，指的是通過組織會員加入，PBM機(jī)構(gòu)可以集中向醫(yī)藥公司采購處方藥，雙方通過談判決定哪些藥物進(jìn)入保險(xiǎn)覆蓋范圍和報(bào)銷比例，哪些藥品能夠在特定藥房上架，最終讓用戶享受到相對低價(jià)的處方藥，可以理解為美國版市場化的醫(yī)藥集采。

只不過，相比中國醫(yī)保集采時常出現(xiàn)的靈魂砍價(jià)，藥價(jià)打骨折的情況，美國的PBM則恰恰相反，越集采藥價(jià)反而越貴，這又是為何呢？

答案就在PBM的商業(yè)模式里。我國的集中采購核心目的是給醫(yī)保和患者省錢，所以在一致性評價(jià)通過的前提下，基本是價(jià)低者得標(biāo)。但PBM作為盈利機(jī)構(gòu)，藥廠想要中標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，則是誰給PBM的回扣高誰中標(biāo)。

在美國，藥廠給PBM回扣這個事情不僅合法，而且是可以公開討論的內(nèi)容。

公開信息顯示，自2012 年以來，品牌制造商向PBM、付款人、供應(yīng)商、政府和其他方面的總回扣、折扣和其他付款增加了兩倍，到2021年達(dá)到2360億美元。

盡管PBM嚴(yán)禁制藥企業(yè)公布成本和回扣的細(xì)節(jié)，但是消費(fèi)者手中的藥價(jià)越來越貴是不爭的事實(shí)。換句話來說，最終藥廠將這部分成本轉(zhuǎn)嫁到了消費(fèi)者身上，和PBM機(jī)構(gòu)一起瓜分了這部分利益。

作為一款腎上腺素注射藥，Epipen十年漲價(jià)5倍，售價(jià)超過600美元，而據(jù)傳其成本價(jià)不超過35美元。美國有超過100萬人對這個藥物存在剛需，只能眼睜睜的看著藥價(jià)上漲而無能為力。

在一次針對其價(jià)格的國會聽證會上，制藥企業(yè)代表公開喊冤表示，在608美元的藥價(jià)中，334美元屬于支付給PBM的回扣，因此漲價(jià)合情合理。

那么有沒有可能藥廠繞過藥房自行開發(fā)渠道上架呢？答案是幾乎不可能也沒必要。

從里根時期開始放松管制，到21世紀(jì)以來加速整合，美國PBM逐漸被少數(shù)大公司主導(dǎo)。當(dāng)前美國三大PBM，CVS Caremark（CVS Health）、Express Scripts 和 OptumRx（聯(lián)合健康旗下公司）的合并市場占有率從2010年的48%增長到如今的85%。也就是說，一個處方藥想要出現(xiàn)在藥房，就繞不開聯(lián)合健康為首的健康巨頭。因此藥廠與其選擇抗?fàn)帲蝗缂尤肜媛?lián)盟，和聯(lián)合健康一起收割剛需藥品的患者。

因此，以聯(lián)合健康為首的美國健康綜合體，幾乎壟斷了除了制藥外所有的健康上下游環(huán)節(jié)，通過保險(xiǎn)公司限制投保人必須前往自家藥房，將消費(fèi)者牢牢地套死在自家的體系循環(huán)中，并在各自環(huán)節(jié)分別收割消費(fèi)者，實(shí)現(xiàn)了肥水不流外人田。

政府為何缺位？

那么面對醫(yī)療資本的抱團(tuán)收割，美國政府對此是否有所察覺和行動呢？

實(shí)際上，對于醫(yī)療問題，各界美國政府都曾經(jīng)付出過努力，但是從結(jié)果來說又都留下了后門，可謂連治標(biāo)都沒做到，更別說治本了。

以民眾抱怨的保費(fèi)貴為例，美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心 (CMS)曾經(jīng)出臺過行政令，要求保險(xiǎn)公司的利潤率不得超過20%；同時反壟斷部門也出臺了規(guī)定，要求美國保險(xiǎn)企業(yè)不得通過收購?fù)袑?shí)現(xiàn)壟斷。

實(shí)際上，無論從行業(yè)市占率來看，聯(lián)合健康的市占率目前依然不超過15%，前九大保險(xiǎn)公司市占率不超過45%。而翻看保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，聯(lián)合健康的利潤率也并未超出20%的紅線。但是為何民眾對于看病貴的抱怨反而愈演愈烈呢？答案就法案的細(xì)節(jié)中。

2010 年，奧巴馬的《平價(jià)醫(yī)療法案》將醫(yī)療保險(xiǎn)公司的利潤限制在保費(fèi)的15%至20%之間，具體取決于醫(yī)療方案的規(guī)模。但該法案對醫(yī)生或其他中間商的收入沒有任何限制。

因此各大保險(xiǎn)公司紛紛下場，成立自己的醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)和中間服務(wù)集團(tuán)，前文提到的Optum就是聯(lián)合健康的上下游業(yè)務(wù)主體，通過將利潤轉(zhuǎn)移到其他環(huán)節(jié)來滿足保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤率要求，最終反而實(shí)現(xiàn)了更強(qiáng)的壟斷和更高的利潤率。

數(shù)據(jù)顯示，近十年來，美國前九大健康綜合體花費(fèi)了3250億美元購買了大量的醫(yī)療上下游企業(yè)，包括并不限于保險(xiǎn)公司，藥房，醫(yī)療中心和醫(yī)療輔助機(jī)構(gòu)。

以聯(lián)合健康為例，截止2024年，其醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)下已經(jīng)有7萬名醫(yī)生，通過聯(lián)合健康的渠道，從看病，保險(xiǎn)，買藥一條龍服務(wù)都可以在同一個體系下實(shí)現(xiàn)，對患者實(shí)現(xiàn)了全方位無死角的覆蓋，也變相可以在全方位榨干客戶的所有價(jià)值。

值得注意的是，由于為了追求更強(qiáng)的利潤，包括聯(lián)合健康在內(nèi)的多家健康巨頭還會選擇放棄某些不賺錢州（以中西部州為主）的業(yè)務(wù)，也就是放棄了當(dāng)?shù)氐木用瘛＿@進(jìn)一步的導(dǎo)致了這些地區(qū)居民醫(yī)療成本上升，讓其看病更貴更難。

2016年，聯(lián)合健康就宣布，鑒于奧巴馬醫(yī)改對其業(yè)績的拖累，退出了全美22個州的醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)營，隨后導(dǎo)致諸多同行效仿。這也導(dǎo)致美國多個州出現(xiàn)了僅剩一家醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)從而漲價(jià)的情況，盡管該醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用由政府撥款，但是考慮到政府撥款來自稅收，納稅人最終還是自己為漲價(jià)的保險(xiǎn)買單，這也是奧巴馬醫(yī)保最終幾乎讓所有人都不滿意的原因。

1980年到2018年，美國人均醫(yī)療支出增長了4倍，而美國人均壽命預(yù)期則常年在發(fā)達(dá)國家墊底。

2021年，巴菲特在伯克希爾哈撒韋公司的股東會上談及美國疫情時表示，我們將17%的GDP支付在醫(yī)保上，很多國家超不過11%，而疫情來襲時我們的死亡人數(shù)占全國人口的人數(shù)比好多國家都要高，所以我們醫(yī)保投入很大卻沒有得到很好的效果。

本次聯(lián)合健康高管遇刺，雖然可能是一個偶發(fā)事件，但是其遇刺后的網(wǎng)絡(luò)民意則是對美國醫(yī)療集團(tuán)長期蠶食美國民眾的一次爆發(fā)。