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“松緊不一”的根源

醫保基金使用監管“松緊不一”的反差，原因是醫保基金監管部門沒有足夠的人手編制和技術手段，僅能“抓大放小”，對大型醫院等一些“大目標”進行嚴格管理，而對部分民營醫院、診所和藥店有心無力。醫保對后者不是不管，管的手段往往是更簡單粗暴的“運動式執法”。“一刀切”，你在藥店刷醫保卡個人賬戶消費100元，醫保局打折支付。這就導致一些“抓大放小”的“小”，要么變本加厲，要么索性退出醫保定點。

我們不能對某個行業、某個從業人員進行“有罪推定”，但是我們必須完善相應的制度約束，避免人性作惡。作為醫療保險的管理方，確保醫保基金健康運行的重要任務是防范化解道德風險。病人花“大家的錢”治自己的病，求生欲是本能，必然想接受更好的治療，花更多的錢。醫生“花別人的錢辦別人的事”，不論是出于避險求穩還是趨利，同樣存在大手大腳的傾向。

何為“過度醫療”？衡量“過度”與否，在于是否讓病人從中受益，病人及醫保能否付得起錢。

2024年7月，北京市海淀區某醫院發生一級甲等醫療事故。苦主病人的肺結節經過抗菌藥物治療已經縮小了，提示由感染造成。醫院仍然利用病人的不安情緒，說這是可能惡變的實質性結節，慫恿病人接受穿刺活檢手術。本身這個操作對病人來說風險遠大于收益，穿刺期間病人發生不良反應導致死亡，所以這是典型的過度醫療造成的醫療事故。

醫保控費的目標極為明確：量入為出，保證基金健康運營。但是衡量支出項目的標準卻非常模糊，醫學的不確定性、醫療現場各種情況千差萬別，醫務人員和病人存在種種主觀性……導致醫療活動的復雜多樣，并且外部的觀察者很難準確觀察這些醫療活動是否合理。這就需要監管方采取信息化技術手段，衡量與規范醫療支付的合理性。

一些信息化水平高的大型醫院，醫療活動的合理性可以通過醫院信息系統在多個程序上相互確認。比如說，一位病人在輸血之后醫生為其開具了特定藥物的處方，信息系統就會彈出對話窗口，詢問醫生是否漏報輸血不良反應；醫生為沒有相關癥狀的病人開具抗菌藥物處方，系統也會提示當前病人的檢查檢驗結果并不支持采取抗菌藥物治療。但是，這類管理手段投資高昂、對醫療機構內涵建設和醫務人員素質的要求極高，僅在少數幾家頂級醫療機構實現，甚至沒有在全國百強醫院當中普及。

目前我國各地穩步推動醫保支付改革“按病組支付”。主要是通過對疾病診療進行分組或折算分值，進行“打包”付費。根據病人的年齡、性別、主診斷、合并癥與并發癥、手術與否等情況，DRG/DIP提供了數千種排列組合規范醫療費用范圍，以此指導診療。對“不按照課本生病的病人”，比如因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療結構可自主申報，向醫保部門提出特例單議進行撥款。

在山東省棗莊市婦幼保健院兒童ICU病房，醫護人員準備為4歲的脊髓性肌萎縮癥患兒注射靶向治療藥物諾西那生鈉。新華社

結語

“按病組支付”目前較嚴格地規范了合規醫療機構的行醫活動。但是，“無錫虹橋醫院”這樣直接虛構病歷的不法醫療機構，系統暫時不能識別不同病人相同的CT片。同樣，醫保系統也不能識別藥店過量出貨10元一劑的腳氣軟膏。

當下，很多讀者受到了延遲退休的影響。目前，我國的社會保險及醫保體系的基礎，是參保在職職工2.7億人對參保退休職工0.9億人。隨著老齡化加劇引發參保人“在職：退休”比例的變化，某些公共衛生問題導致居民慢性病率增加、慢性病患者低齡化，社會保險基金運行“緊平衡”將長期面臨復雜挑戰。

社保/醫保基金的長期安全與我們每個人息息相關，但是很多參保人短期內不會認識到這一點，甚至樂于“薅羊毛”。一些醫療機構長期慫恿參加醫保的低收入者、慢病患者“掛床住院”，協助醫院套騙醫保基金。

當前的技術手段下，套騙醫保基金的違法行為除了依賴朱成剛醫生這樣見義勇為“內部爆破”，還需要更多的外部監督措施。醫保基金監管需要“緊”，管理尺度應一視同仁，破題又回到解決醫療衛生行業監督的“松”。

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