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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

2024年寒假結(jié)束后，醫(yī)學界密集的出現(xiàn)了四位年輕人自戕離世的悲劇。四個悲劇各有各的不同，但是悲劇的主角卻有著共同的尷尬身份——規(guī)培生。

在社會公眾眼中，他們或許是年輕的醫(yī)生。在他們學習和工作的醫(yī)療機構(gòu)，他們又被看作是學生、學員。正是這一含混而曖昧的身份，讓他們體驗了不為外界所知的壓力。

醫(yī)學教育的“跟徒制”

醫(yī)學是一門實踐性極強的技能。因而，醫(yī)學人才在接受了足夠的理論訓練的基礎(chǔ)上，需要“跟徒”，在老醫(yī)生的幫助下，通過各種形式的專業(yè)技能訓練，歷經(jīng)充分的實踐和漫長的成長，才能成為一名合格的醫(yī)生。

醫(yī)院規(guī)培生制度由此而生。

1993年，當時的衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》，指出“實施住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學人才、提高我國臨床醫(yī)療工作水平的重要措施之一，同時，也是完善我國畢業(yè)后醫(yī)學教育制度的組成部分。”

并在第三章規(guī)定了具體培訓和考核方法：

第八條 培訓內(nèi)容包括政治思想、職業(yè)道德、臨床實踐、專業(yè)理論知識和外語。業(yè)務(wù)培訓以臨床實踐為主，理論知識和外語以自學為主。

第九條 培訓時間為四至六年，分兩階段進行。

第一階段：二至三年，進行二級學科培訓，輪回參加本學科各主要科室和相關(guān)科室的臨床醫(yī)療工作，進行嚴格的臨床工作基本訓練，同時學習有關(guān)專業(yè)理論知識。住院醫(yī)師應(yīng)實行住院負責制。住院醫(yī)師完成第一階段培訓后，由培訓基地進行考核，合格者，方可進入第二階段培訓。

第二階段：二至三年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步進行專業(yè)培訓，深入學習和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，達到能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥。最后一年應(yīng)安排一定時間擔任總住院醫(yī)師或相應(yīng)的組織管理工作。

在培訓期間，要安排住院醫(yī)師參加基層預防、保健工作，時間不少于六個月。

第十條 住院醫(yī)師的培訓，由科主任負責，有關(guān)科室上級醫(yī)師集體指導。在第二階段培訓期間，可采取專人指導的方式。

第十一條 對住院醫(yī)師的考核成績，可根據(jù)政治思想、理論知識、臨床技能等不同內(nèi)容，采用評分、學分積累制等多種形式。

第十二條 住院醫(yī)師完成第二階段培訓后，由培訓基地進行全面考核，合格者，發(fā)給住院醫(yī)師培訓合格證書，作為申報主治醫(yī)師的依據(jù)。

在經(jīng)費和待遇上，規(guī)定：

為加強培訓基地的建設(shè)，其行政主管部門應(yīng)根據(jù)培訓認為在經(jīng)費上給予一定支持。

選送住院醫(yī)師的單位應(yīng)向培訓基地繳付適當?shù)呐嘤栙M用。住院醫(yī)師在基地培訓期間的工資、福利待遇由原單位解決。

2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，明確提出了“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度”的目標。隨后，一些具備條件的地區(qū)如天津、上海、遼寧、江蘇、北京、浙江等，根據(jù)國家部署，從2009年開始陸續(xù)啟動了本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。

2013年12月，原國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，這標志著全國層面開始推動建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。根據(jù)該《指導意見》，各省（區(qū)、市）從2015年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并計劃到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。

綜上所述，規(guī)培生制度（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）的起始可以追溯到1993年，但全國層面的推動和制度的正式建立則是在2015年以后。2020年之后，全國所有新進醫(yī)療崗位的本科學歷以上醫(yī)生必須完成規(guī)培。

根據(jù)2013年的指導意見，規(guī)培制度要求醫(yī)科生在取得本科學歷證書之后，必須在具有一定臨床水平的規(guī)培基地醫(yī)院。接受至少三年的學徒式臨床培訓，取得規(guī)培合格證書。

目前，醫(yī)學新人們的“學徒”身份可以初分為規(guī)培學員、研究生。這些身份又可以進一步細分，包括社培學員、委培學員；八年制直博、三年制碩士、四年制博士、“5+3”碩士等等。

社培學員，指的是臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)后，以“社會人”的身份報名參加規(guī)培。委培學員則是由雇主委培，多來自沒有多學科培養(yǎng)資質(zhì)的專科醫(yī)院以及技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)院和民營醫(yī)院。

因為培養(yǎng)內(nèi)容需要學員通過行醫(yī)完成，學員在報名規(guī)培時必須具備行醫(yī)執(zhí)照報考資格，入學后即可取得行醫(yī)執(zhí)照，參與醫(yī)院相關(guān)崗位值班。一些學制的學員畢業(yè)時可以通過學術(shù)論文獲得專業(yè)型碩士學位。

臨床醫(yī)學專業(yè)碩博研究生在以往的培養(yǎng)過程中，同樣要接受相應(yīng)的臨床實踐。通常是研一年級進行理論授課，研二開始理論授課、科研、臨床技能培訓并重。規(guī)培制度建立后，臨床專業(yè)研究生在畢業(yè)時“四證合一”方可進入就業(yè)市場。“四證”即畢業(yè)證、學位證；碩士研究生入學第二年有資格報名考取的醫(yī)師資格證，以及畢業(yè)前夕達到相應(yīng)標準之后取得的規(guī)培合格證。

“四證合一”（圖片來源：網(wǎng)絡(luò)）

根據(jù)目前的學制，研究生們又分為限于少數(shù)高水平院校的八年制直博生，本科畢業(yè)后考取的三年制碩士研究生和取得碩士學位后考取的四年制博士研究生。不少高水平的醫(yī)科院校還開設(shè)本科+碩士（或本校教學醫(yī)院規(guī)培）直升的“5+3” ，即5年臨床醫(yī)學本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育。

對于醫(yī)學人才來說，培訓制度通過各種“軟約束”和“硬門檻”具有強制性。從培養(yǎng)形式上看，學員們實質(zhì)上是承擔了規(guī)培基地醫(yī)院的“基本勞動力”，以低年資醫(yī)生的身份完成了大量的工作，消化了醫(yī)院大量的一線值班和夜班。

原則上，三級甲等醫(yī)院一般作為培訓基地，并結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療資源實際情況，將符合條件的其他三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院作為補充。2023年9月，全國1100多家基地醫(yī)院共接收了12萬名醫(yī)學新人。越是頂級的醫(yī)院，教學任務(wù)多，學生（學員）的比重就越高。筆者取材的“K省第一人民醫(yī)院”（化名）各類擁有醫(yī)師執(zhí)照參加值班的學員（學生），已經(jīng)占醫(yī)院在崗醫(yī)師人數(shù)的一半左右。因此，規(guī)培及具有類似性質(zhì)的臨床醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)，實質(zhì)上是醫(yī)學新人的第一份醫(yī)生工作。