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【文/觀察者網(wǎng)專(zhuān)欄作者 鄧鉑鋆】

親屬住院不滿15天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)DRG報(bào)銷(xiāo)的上限”為由，強(qiáng)制要求轉(zhuǎn)院。

按病組付費(fèi)（DRG）改革后，醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治“不按照規(guī)定生病”、病情復(fù)雜的病人。

這是近期在網(wǎng)上流傳的關(guān)于醫(yī)保的幾則消息。以筆者在醫(yī)院的觀察來(lái)看，這些情況確實(shí)存在。

對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局做出回應(yīng)，稱(chēng)在醫(yī)保支付方式改革實(shí)際工作中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理較粗放，直接將病種平均費(fèi)用當(dāng)做最高“限額”，損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人就醫(yī)權(quán)益。同時(shí)，有醫(yī)改專(zhuān)家指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)單粗放管理的同時(shí)，不排除按病組付費(fèi)制度在實(shí)踐層面存在一定的改進(jìn)空間，導(dǎo)致個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉危重病人。

那么，“按病組付費(fèi)”對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)意味著什么呢？它真的如同一些言論所說(shuō)的，成為了束縛醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的阻礙么？

何為“按病組付費(fèi)”

“按病組付費(fèi)”（簡(jiǎn)稱(chēng)“DGR”）和“區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)”（簡(jiǎn)稱(chēng)“DIP），是我國(guó)近年來(lái)醫(yī)保基金管理的重點(diǎn)推進(jìn)措施。

DRG即疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，是以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個(gè)組，根據(jù)病人的主診斷、合并癥、并發(fā)癥、手術(shù)與否、性別、年齡等因素，形成若干種疾病診療的“套路”組合，即臨床路徑。

比如一位診斷為“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”的35歲健康男性病人，在住院第一天該完成哪些檢查，第幾天該實(shí)施手術(shù)，術(shù)后有哪些藥物治療，如無(wú)特殊變故應(yīng)該在術(shù)后第幾天出院。從2009年我國(guó)摸索DRG至今，國(guó)家衛(wèi)生健康委共印發(fā)了1212個(gè)臨床路徑，涵蓋30余個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)，基本覆蓋了我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。

DIP全稱(chēng)按病種分值付費(fèi)，是在醫(yī)保撥款總額預(yù)算機(jī)制下，利用大數(shù)據(jù)對(duì)病案信息中的“疾病診斷+治療方式”等共性特征進(jìn)行客觀分析，賦予一定分值；醫(yī)保部門(mén)基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，以每個(gè)病種的分值權(quán)重為主導(dǎo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

DIP與DRG的區(qū)別在于，醫(yī)保局會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能定位與地域的公共衛(wèi)生發(fā)展實(shí)際，通過(guò)醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿，鼓勵(lì)或是限制某一級(jí)別的醫(yī)院收治某類(lèi)疾病。

DIP的經(jīng)濟(jì)杠桿對(duì)于行業(yè)外的人士來(lái)說(shuō)可能比較抽象。比如說(shuō)，作為一家大型醫(yī)院的腎內(nèi)科醫(yī)生，如果你像三十年前教科書(shū)上寫(xiě)的，只收治一些單純用激素治療的病人，醫(yī)保對(duì)你的撥款是非常少的，甚至入不敷出。如果你積極開(kāi)展新的診療技術(shù)——腹膜透析，成本比血液透析低，病人的并發(fā)癥也相對(duì)少，那么醫(yī)保給你支付的撥款是一個(gè)帶有鼓勵(lì)性質(zhì)的較高數(shù)額，推廣腹膜透析可以做到醫(yī)院、醫(yī)保、病人多贏。

按照目前的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程，病人接受了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)，在醫(yī)院結(jié)算時(shí)只須支付自費(fèi)部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分由醫(yī)院墊付。以往，醫(yī)保局在向醫(yī)院支付醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款的時(shí)候，按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)。在DRG/DIP的模式下，醫(yī)保局按照醫(yī)保規(guī)定而不是醫(yī)院實(shí)際支出的費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)。對(duì)應(yīng)相關(guān)“套路”的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的診療工作進(jìn)行付費(fèi)。

“不要你覺(jué)得，要我覺(jué)得”

以往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病人實(shí)際發(fā)生的診療項(xiàng)目收費(fèi)，指所有醫(yī)療服務(wù)、藥品、耗材都按照服務(wù)提供量計(jì)費(fèi)。由于醫(yī)療的專(zhuān)業(yè)性，醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)診療項(xiàng)目有著無(wú)可爭(zhēng)議的決定權(quán)，外界很難全面監(jiān)控診療過(guò)程，“醫(yī)院是白色的黑箱”。在當(dāng)前的社會(huì)大環(huán)境下，難以避免醫(yī)院及中高年資醫(yī)務(wù)人員實(shí)施過(guò)分積極的診療活動(dòng)，以此“多勞多得”調(diào)節(jié)自身收入。

近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保局“帶量采購(gòu)”的“靈魂砍價(jià)”令人印象深刻。“靈魂砍價(jià)”消滅了藥品和高值醫(yī)用耗材的價(jià)格虛高，減少了醫(yī)療腐敗的生存空間。但是，從全國(guó)的范圍看，不論是病人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用還是醫(yī)保基金的支出仍然居于高位，難以避免過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥、過(guò)度使用耗材。一些技術(shù)實(shí)力強(qiáng)、社會(huì)活動(dòng)能力底蘊(yùn)深厚的醫(yī)院，可以通過(guò)自身的話語(yǔ)權(quán)減少“靈魂砍價(jià)”的影響。

比如冠心病人介入治療使用的支架，通過(guò)“靈魂砍價(jià)”從動(dòng)輒上萬(wàn)元降至千余元甚至幾百元。之后一些好像生長(zhǎng)在介入手術(shù)室里的專(zhuān)家重新發(fā)現(xiàn)了早就存在的文獻(xiàn)證據(jù)：藥物無(wú)法治療的頑固性偏頭痛與一種常見(jiàn)的先天性心臟病——卵圓孔未閉存在高度相關(guān)性。于是，在個(gè)別煞有介事的權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，支架介入手術(shù)量神奇的下降了，仿佛一夜之間冠心病人都被神秘力量帶走了。

手術(shù)室里取而代之的是卵圓孔未閉病人，這些病人除了偏頭痛，沒(méi)有其他體感不適癥狀尤其是心血管癥狀。他們年富力強(qiáng)，跟傳統(tǒng)印象里的“心臟病人”大相徑庭。因?yàn)楣ぷ鲗W(xué)習(xí)任務(wù)繁重，病人們求治偏頭痛的意愿非常強(qiáng)烈。其中的一些病人缺少接受手術(shù)的依據(jù)，但是醫(yī)保局傳統(tǒng)的查證與監(jiān)管存在難度。

這一情況下，醫(yī)保基金的管理者只得下決心開(kāi)展支付制度改革，堅(jiān)決壓縮按項(xiàng)目收費(fèi)的生存空間。DRG/DIP改革后，醫(yī)院獲取收入的標(biāo)準(zhǔn)不再是病人在治療時(shí)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，改為按病種付費(fèi)。醫(yī)保局根據(jù)規(guī)章制度，按照成例判斷出醫(yī)院治療一位病人應(yīng)當(dāng)采取的合理措施及相應(yīng)的費(fèi)用，按照規(guī)范進(jìn)行付費(fèi)。

客觀上確實(shí)有“不按照規(guī)定生病”的病人，但是各地DRG/DIP都有明確規(guī)定，醫(yī)院收治病人如有特殊病情，或是接受沒(méi)有成例規(guī)范的新治療方案，可以退出DRG/DIP管理。醫(yī)保局按照“老辦法”，根據(jù)病人的實(shí)際發(fā)生費(fèi)用撥付醫(yī)保款，通常按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的醫(yī)保病人總額的3%給予“退組”指標(biāo)，在醫(yī)院管理等級(jí)體系中級(jí)別越高的醫(yī)院“退組指標(biāo)”越多，鼓勵(lì)醫(yī)院提高評(píng)級(jí)等級(jí)。

所以說(shuō)，DRG/DIP并不是十全十美，但也不至于掣肘醫(yī)生讓醫(yī)生沒(méi)法治病。