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【文/余向東】

醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)獨(dú)立于證據(jù)嗎？

這里所說(shuō)的“醫(yī)生”，特指具有循證意識(shí)的現(xiàn)代醫(yī)生。

關(guān)于循證實(shí)踐，歷來(lái)有三要素之說(shuō)，即當(dāng)前最佳證據(jù)、醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)、患者價(jià)值。將三者完美結(jié)合起來(lái)，就是循證實(shí)踐。

這三要素，看起來(lái)，醫(yī)生和患者是“活”的，證據(jù)卻是“死”的。“活”的人必須聽從“死”的證據(jù)，醫(yī)生必須成為證據(jù)的“奴隸”，才叫做循證醫(yī)學(xué)嗎？臨床所面臨的的所有問(wèn)題都有證據(jù)可依嗎？當(dāng)然不是，假如真的如此，循證醫(yī)學(xué)該多么簡(jiǎn)單，醫(yī)生只要機(jī)械地照著證據(jù)做就行了。除了證據(jù)外，醫(yī)生可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診療決策嗎？換句話說(shuō)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)?zāi)塥?dú)立于證據(jù)之外嗎？

事實(shí)上，自古以來(lái)的醫(yī)學(xué)都離不開證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值的三要素。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一樣講證據(jù)，它的證據(jù)就是經(jīng)典著作（《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等）、權(quán)威語(yǔ)錄（門派、師傳、祖?zhèn)鳎熜€(gè)案（醫(yī)案、報(bào)道）。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)講起證據(jù)來(lái)，引經(jīng)據(jù)典，頭頭是道，比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更講究。

循證醫(yī)學(xué)之前的現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)學(xué)當(dāng)然也講究證據(jù)，它的證據(jù)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)論，如生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)等等。也包括臨床流行病學(xué)的證據(jù)。這樣的證據(jù)符合科學(xué)原理，它不僅無(wú)視經(jīng)典，還經(jīng)常推翻經(jīng)典。為了方便，我們把循證醫(yī)學(xué)之前的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為近代醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)與前兩者有本質(zhì)的不同。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)自經(jīng)驗(yàn)而僵化成教條；近代醫(yī)學(xué)的證據(jù)來(lái)自實(shí)驗(yàn)而傲慢成理論。

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)本質(zhì)是客觀世界最真實(shí)的反映，它是一種擴(kuò)大的群體經(jīng)驗(yàn)，更是一種經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)檢驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)。它不認(rèn)理，只認(rèn)事。因此毋寧說(shuō)，它是對(duì)近代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論的一種“反思”，是對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一種“回歸”。

我們舉洋地黃為例。洋地黃用于治療心衰有200多年的歷史。最初，純屬于民間治水腫病（心衰）的偏方，后被英國(guó)醫(yī)生威瑟靈（William Withering）發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床觀察研究。再之后，由于化學(xué)、藥理學(xué)、生理學(xué)等的進(jìn)步，洋地黃被提純，它治療心衰的生理學(xué)機(jī)制被深度揭秘，由此奠定其治心衰的王者地位。至此，可以說(shuō)，洋地黃是傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)理論的完美結(jié)合。

但是，循證醫(yī)學(xué)用“事實(shí)”粉碎了這種完美結(jié)合。不錯(cuò)，洋地黃臨床上有確鑿無(wú)疑的強(qiáng)心、消腫的效果，這是醫(yī)生和患者親身體驗(yàn)過(guò)億萬(wàn)次的鐵定“事實(shí)”。但是，循證醫(yī)學(xué)通過(guò)大樣本隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱RCT）觀察到，洋地黃最終卻增加患者的病死率。患者是不腫了，不喘氣了，不心慌了，但最終死的更快更多，那么，這種“療效”又有何意義？洋地黃被循證醫(yī)學(xué)無(wú)情地趕下了心衰治療的王座。

所以，循證醫(yī)學(xué)只認(rèn)“事實(shí)”，而不認(rèn)經(jīng)驗(yàn)上的有益或理論上的有益。這種事實(shí)的認(rèn)定以RCT為基石，這是循證醫(yī)學(xué)最本質(zhì)的特征。以RCT為基石的證據(jù)有別于傳統(tǒng)證據(jù)的地方在于，它是群體的經(jīng)驗(yàn)，被證實(shí)的經(jīng)驗(yàn)，它是最真實(shí)的、最可靠的，并且，它可以不斷被更真實(shí)更可靠的證據(jù)所修正。所以，它是“當(dāng)前最佳證據(jù)（current best evidence）”。“當(dāng)前最佳”才是循證醫(yī)學(xué)“證據(jù)”的精髓。

以上論證據(jù)。下面談經(jīng)驗(yàn)。