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醫療保險公司經常受到媒體的批判，尤其是當他們拒絕支付治療費用，或者向那些認為自己已有全額保險的病人寄去令其費解的賬單時。

這里存在的一個大問題是，在一個私營系統中，保險公司、醫生診所和醫院在管理、談判費率和試圖限制開支方面花費了巨額資金。而一個單一付款人系統，盡管根據設計不同可能存在各自的優點和缺點，但至少會節省一半以上的類似費用。導致問題出現的根源不僅在于保險公司追求利潤，如果醫療制度的運行方式不同，保險公司就可以省去現在所做的大部分工作。

最后（但并非最不重要）的一點是，醫院提高價格并不是因為成本上升，而是因為它們正在進行整合，從而減少或消除了競爭，并利用強大的市場勢力提高價格。它們正在穩步贏得與保險公司（和公眾）的戰爭。與面臨競爭的醫院相比，地方壟斷性醫院的收費要高出12%。此外，當一家醫院與5英里內的另一家醫院合并后，醫院之間的競爭會減弱，而醫療服務價格會平均上漲6%。

患者在出現急癥的情況下最容易處于弱勢地位，而醫療急癥也越來越多地被視為和作為贏利機會。

救護車服務和急救室已經外包給醫生與救護車服務公司，這些醫生和救護車每天都正在發送“出人意料”的醫療賬單。這些服務中的許多項目并不在醫保范圍之內，因此即使患者被送往自己的醫療保險覆蓋的醫院，也需要自己支付各種急救費用。2016年，很大一部分急診室就診病人支付了“意外”的救護車費用。隨著農村地區醫院的關閉，空中救護車變得越來越普遍，它們可能會帶來數萬美元的意外費用。

當有人陷入困境，甚至失去意識時，他們沒有能力就收費高低討價還價，同時，由于不存在能夠抑制價格的競爭，在這種情況下，即使意識尚存，病人也只得乖乖按要求付錢。提供這些服務的公司許多由私人股權公司所有，它們非常清楚這正是漫天要價的理想情況。現在，那些追在救護車后面尋找獲利機會的事故官司律師已經搖身一變，成為救護車的擁有者，交通事故的受害者在醫院醒來時，會一眼看到他們的輪床上貼著2000美元的賬單。

這種掠奪是一個典型例子，表明一個向上轉移收入的系統是如何運作的。在這種情況下，金錢從身處困境中的病人手中轉移到私人股權公司及其投資者手中。這也說明了為什么盡管資本主義在多數情況下擁有諸多優點，但卻不能以一種可被社會接受的方式提供醫療服務。在醫療急癥情況下，人們無法做出競爭所依賴的知情選擇，正如人們在陷入對阿片類藥物的依賴時，無法做出知情選擇一樣。

過去由醫生管理的醫院現在已經改由企業高管管理，其中有些人是脫下白大褂并換上西服套裝的醫生，他們領著首席執行官的薪水，追求的是建立商業帝國和提高價格的最終目標。

一個很好的例子是紐約長老會醫院，它現在已經成為一個由多家曾經獨立的醫院組成的龐大醫院集團。長老會醫院是一家非營利性機構，其首席執行官史蒂文·科溫博士在2014年的薪酬高達450萬美元，而紐約北岸大學醫院首席執行官的薪酬是其薪酬的兩倍。

紐約長老會醫院推出了一系列制作精美的視頻故事廣告，這些廣告在大受歡迎的《唐頓莊園》系列劇集播出之前在公共電視上播放，每一個廣告都記錄了一個只有在紐約長老會醫院才能發生的非同尋常的康復故事。這些廣告的目的是誘導員工要求將這家醫院納入他們的保險計劃，使醫院增加與保險公司談判的能力，這有助于它提高價格，從而使科溫的高薪獲得保證。

其他醫院很快效仿，推出了類似的廣告。2017年，美國醫院在廣告上花費了4.5億美元。很難看出這些策略能怎樣改善患者的健康。

醫生、醫院、制藥廠商和設備制造商通力合作，共同推高價格。高科技醫用掃描設備的制造商向醫生、牙醫和醫院提供具有吸引力的租賃和定價條款，后者使用設備，為各方帶來源源不斷的現金流，但并不會給病人帶來明顯的效果改善。或許，掃描設備（scanner）和騙子（scammer）的英文名難以區分并不是巧合。制藥廠商也會與醫院和醫生合作，幫助它們開發新產品，并提高需求。

2018年，著名乳腺癌研究專家何塞·貝塞爾加被迫辭去紐約紀念斯隆凱特林醫院的首席醫療官一職，該醫院自稱是世界上最古老、最大的私人癌癥治療中心。貝塞爾加被迫辭職的原因是他未能在已發表的論文中披露潛在利益沖突，這種利益沖突來自他與生物技術初創公司和制藥公司千絲萬縷的財務聯系。在他辭職后，這些利益沖突方中的一家——阿斯利康公司立即任命他為公司的研發主管。

正如醫院管理層所說（他們說的完全正確），醫院在為病人提供新藥試驗，或者醫生嘗試幫助傳播關于有效新產品的信息時，存在潛在的利益共生關系。事實上，新的癌癥藥物近年在降低癌癥死亡率方面發揮了良好的作用。然而，由于患者的最大利益并不總是與制藥廠商的利益相一致，因此他們自然可能想知道他們的醫生到底是在為誰的利益服務，并需要確信他們的醫院不僅僅是制藥公司的一個分支機構。

制藥公司首席執行官們的薪水都頗為豐厚。根據《華爾街日報》2018年的一份報告，2017年，在薪酬收入排名前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鮑斯比，他的年薪為3800萬美元，他是艾昆緯公司的CEO，該公司是一家為制藥公司、保險公司和政府提供患者信息分析服務的數據公司。排名第十的是默克公司的CEO肯尼斯·弗雷澤，年薪1800萬美元。2014年，美國收入最高的部分是來自小型私營企業的利潤，遠遠超過大公司首席執行官的薪酬，而這些收入豐厚的小型私營企業主中，不乏私人診所的醫生。

（本文整理自《美國怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》。）

《美國怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》

[美]安妮·凱斯（Anne Case）、[美]安格斯·迪頓（AngusDeaton） 著，中信出版集團2020年出版。

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