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近日，美國聯合健康保險公司首席執行官（CEO）布萊恩·湯普森遭槍擊身亡。當地時間12月17日，嫌疑人路易吉·曼吉奧內在紐約被起訴，檢察官宣布大陪審團已將指控升級為一級謀殺，指控他進行了恐怖主義行為。然而美國民眾卻集體站在兇手一邊，斥責美國的醫療保險制度，這又是為什么？

對此，美國經濟學家安妮·凱斯和安格斯·迪頓曾在其著作《美國怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》中，分析了美國的醫療制度是如何壓榨雇員的收入和州政府在其他行業上的支出，并通過醫療游說團體與美國政府一起敲詐勒索美國的人民，或許讓我們從中了解背后的深層原因。

本文摘自《美國怎么了：絕望的死亡與資本主義的未來》，略有刪節

【文/ 安妮·凱斯 安格斯·迪頓】

美國醫療服務的超額費用流向了醫院、醫生、設備制造商和制藥廠商。從健康的角度來看，這些高達上萬億美元的費用是一種浪費和濫用，從醫療服務提供者的角度來看，它則是一筆豐厚的收入。

因此，我們仍然需要回答兩個問題：首先，這些費用會對美國人的生活產生什么影響？其次，在這種情況下，醫療行業是如何逃避懲罰的？

誰來付錢？高昂醫療支出的后果

從機械的角度理解費用誰支付并不復雜，但要弄清楚它會對人們的生活造成何種影響則困難得多。不管是誰拿到的賬單，最終所有費用都將由個人支付，所以我們應該牢記一個數字，即美國人均醫療總成本高達10739美元。

許多美國人對他們需要付出這樣一大筆錢，或者人均需要付出這筆錢，感到不可思議。這些賬單通常由保險公司、雇主或政府支付。我們大多數人都比較幸運，從來沒有收到過醫療賬單，甚至沒有見到過一張讓我們傷筋動骨的醫療賬單。

然而，正是由于缺乏透明度，以及其他人會幫我們付這筆錢的普遍感覺，才會出現當前的醫療制度。如果人們能夠更好地了解這個制度的實際影響，那么它將受到更有力的挑戰。

圖13-2顯示了在過去半個世紀里，醫療支出在GDP中所占的比重如何從1960年的5%增長到2017年的18%。另一個與此相反的數字可能同樣有用，甚至可能更有用，那就是，GDP中可用于醫療外的其他項目的支出從1960年的95%下降到今天的82%。

圖中還顯示了醫療負擔增長最快的時期，特別是從20世紀80年代初到90年代初，以及從2000年到2008年。

正如伊齊基爾·伊曼紐爾和維克托·福克斯所指出的，這些時期正是平均時薪表現糟糕的時期，特別是與20世紀90年代中期相比更明顯，90年代中期，工人時薪數據表現良好，而醫療支出的比例則有所下降。

如果我們看一下45~54歲且沒有學士學位的白人男性的狀況，他們在2017年的平均工資比1979年低了15%。同樣的狀況還出現在20世紀80年代，當時工資又出現迅速下降，隨后在20世紀90年代中期和過去幾年有所回升。

當然，工資高低受很多因素影響，尤其受更普遍的勞動力市場狀況的影響，同時醫療費用的上漲又是一個持續緩慢的過程，因此，這種跨越幾十年的模式可能是我們能夠期待的最好的研究對象。

如果我們從誰來付錢開始著手，會發現個人和聯邦政府各付28%，另有20%由企業為其員工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。

沒有保險的人口（2017年，這部分人口占總人口的9%，即2970萬人）必須直接支付費用，且費率通常比向政府或保險公司收取的費率高得多。那些付不起錢的人可能會得到慈善醫療，或者得到交叉補貼的補助，或者他們也有可能會被討債人追上很多年。人們經常說，醫療保險與其說是為了保護你的健康，還不如說是為了保護你的錢包免于被醫療體系掏空。

沒有保險的人往往會放棄非緊急治療。如果沒有找醫生看過病，他們就不太可能使用像降壓藥或他汀類藥物這樣可以救命的預防性治療。由個人負擔的那部分醫療費用降低了人們購買其他物品或為未來儲蓄的能力，這也成為導致美國家庭儲蓄率下降的原因之一。

大約一半處于工作年齡的美國人（約1.58億人）通過雇主購買了醫療保險，同時65歲以上人口可以參加聯邦政府付費的醫療保險計劃。醫療補助計劃則是針對低收入人群提供的國家醫療計劃，其費用部分由聯邦政府承擔，部分由州政府承擔。

雇主提供的醫療保險通常很受被保險雇員歡迎，盡管它對雇員來說并非完全沒有成本。2017年，員工平均負擔的費用約為1200美元（個人保單費用的18%），或5700美元（家庭保單費用的29%）。此外，他們還需要支付醫療相關的稅費，并且必須在治療時支付共同支付額，以及在報銷前需扣除的所有費用。

病人通常很難事先知道治療費用是多少，或在事后了解具體賬單。例如，保險公司可能會承擔某項治療90%的費用，而這實際上是保險公司內部價格的90%，其實際費用可能遠低于賬單上的金額。

對于擁有醫療保險的人來說，突然收到出乎意料的醫療費用賬單是常見現象，甚至在非急診的情況下也經常發生。與此同時，在醫療費用不斷上漲的情況下，雇主提供的醫療保險計劃在質量和保障范疇方面都在惡化。

一項研究重點分析了2000—2009年的情況，在此期間，一個擁有雇主提供的醫療保險的四口之家收入中值從76000美元增長到99000美元。但增加的收入幾乎都被員工保險費、醫療自付、醫療保險稅以及其他商品價格的上漲抵消了，只給這個家庭留下了區區95美元。

雇主提供的醫療保險存在嚴重的問題，但接受保險的員工并不總是清楚這些問題。許多雇員認為雇主承擔的（平均）20000美元醫療保險費用中的71%，對于他們而言是完全免費的。然而，由于對企業而言這筆費用是實實在在的支出，它會影響企業準備支付多少工資和雇用多少工人。

雇主在做出雇用決定時，需要考慮的并不僅僅是員工的工資，而是公司雇用員工必須支付的總成本，其中包括醫療保險和其他福利費用。像員工工資一樣，雇主承擔的醫療保險費用也是員工薪酬成本的一部分。因此，保險成本的上升，例如，從1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（個人計劃平均保險費用），是導致工資被壓低的重要原因。

員工可能會認為他們得到了一份禮物，卻很少意識到雇主關心的是他們為每位員工支付的成本總額，而不論這些錢最終到了誰的手上。雇員可能不知道，這份“禮物”是從他們的工資中部分或全部扣除的。在上述例子中，如果雇主承擔的保險費用沒有上漲，一個四口之家在2009年本有可能得到高于9.9萬美元的年收入。

事實還遠不止于此。面對醫療保險費大幅上漲的情況，雇主可能決定不再為一些職位提供醫療保險，或者更進一步，他們可以雇用更少的工人，或者至少將他們的工作外包出去。

一位高管向我們解釋說，有一年，當他的公司看到大幅增長的醫療保險費用時，聘請了管理顧問來幫助削減“總人頭”，確定哪些員工實際上是可有可無的，或者公司在餐飲服務、安保、清潔、運輸方面的工作是否可以外包。這樣，就可以把支付工資和醫療保險費用的責任轉嫁給外包公司，由外包公司決定是否向員工提供這些福利。

與大公司相比，外包公司明顯是一個沒有吸引力和缺乏意義的選擇。醫療費用在低薪工人的總工資成本中所占的比例更大。對于年薪15萬美元的高薪員工，家庭醫療保險平均只增加了不到10%的雇用成本；對于年薪只有工資中位數的一半的低薪員工，家庭醫療保險增加的成本則高達60%。這是醫療費用上升把好工作變為差工作，乃至徹底消滅工作的方式之一。

雇主提供的醫療保險導致醫療費用上漲，并使醫療行業的規模不斷擴大。由于擁有較高技能和較高收入的就業者更有可能擁有保險，所以保險公司在設計保險條款時主要考慮滿足客戶的需求和口味。由于雇主承擔的保險費用不被視作應稅收入，因此雇主也有動力通過（不應稅的）保險提供越來越豪華的醫療服務，而不是讓雇員從稅后收入中支出相關費用。這不僅使聯邦政府損失了約1500億美元的稅收，而且還鼓勵雇主和雇員在協商薪酬時包含更高端的醫療保險。

正如維克托·福克斯指出的，政府似乎在全力促成“全食”式的醫療，而不鼓勵“沃爾瑪”式的醫療，盡管許多人，也許是絕大多數人，從費用角度考慮更愿意獲得后者。基于雇主的醫療保險制度無論在獲取醫療服務方面，還是在服務內容上，都更偏向于高收入的就業者。

聯邦政府和州政府也會承擔醫療費用。對聯邦政府來說，醫療福利費用必須與政府計劃或有能力做的所有其他項目進行競爭。一個典型的例子是政府未能維護和更新基礎設施。由于美國糟糕的道路狀況，聯邦快遞公司的運貨卡車更換輪胎的頻率已經達到20年前的兩倍。醫療補助計劃給州政府在預算制定中帶來的負擔可能更加隱蔽。由于醫療補助是一項權利，各州別無選擇，只能支付發生的醫療費用。

2023年。美國人均醫療保障支出是發達國家平均值的兩倍還多彼得·G.·彼得森基金會

除了在確定資格要求方面擁有一定的靈活性外，各州對醫療服務內容或醫療費用的控制有限。在州一級，醫療支出的增長也同樣侵蝕了其他重要的福利，特別是教育和交通。2008年，醫療補助計劃支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已經增長到約29.7%，而同期中小學教育支出則從22.0%下降到19.6%。

目前，各州在醫療補助計劃上的支出達到基礎教育（K-12）支出的一半。而這項福利對那些經濟實力雄厚，可以不依賴公立基礎教育的人口而言顯然不是那么重要。

在理想的情況下，應該可以準確計算誰在為醫療費用買單，但其數額如此龐大，并分散在經濟的各個方面，且如此不透明，因而這是一項不可能完成的任務。然而，我們每個人每天都在為此買單，無論是以直接的方式，還是（通常）隱蔽的方式。更糟糕的是，徹底了解成本后我們發現，我們花錢時很少有意識地主動選擇，并且也沒有把錢花在我們確實需要并愿意支付的方面。

相反，醫療制度已經成為經濟的寄生蟲，就像沃倫·巴菲特所說的絳蟲，美國人很早以前不小心吞下了它，而現在它已經長得很大，正在消耗身體各個部分所需要的營養。或者用我們自己的話來說，過去僅限于醫療系統的癌癥現在已經擴散到整個經濟中。